慢性鼻窦炎

摘要： 慢性鼻窦炎是鼻腔和鼻窦持续至少12周的炎症性疾病，常见鼻塞、鼻分泌物或后鼻滴流、嗅觉下降和面部压力，其中至少包含鼻塞或分泌物，并需鼻内镜或CT显示客观炎症才能确诊。它不等于“鼻窦里长期有细菌”，也不能只凭头痛或CT轻度黏膜增厚诊断。临床先区分伴鼻息肉和不伴鼻息肉，再评估哮喘、阿司匹林/非甾体抗炎药反应、过敏、牙源、免疫和纤毛疾病。基础治疗是安全盐水冲洗和规律鼻用糖皮质激素；抗菌药和全身激素只在特定情境使用。规范药物后仍严重者可讨论内镜鼻窦手术，重度复发性息肉型还可能评估生物制剂。眼球突出、视力下降、复视、剧烈头痛、颈项强直或意识改变需立即急症就医。

诊断需要两个条件

第一是症状持续至少12周，通常在鼻塞、鼻分泌物、面部压痛或压力、嗅觉下降中至少有两个，并包含鼻塞或分泌物之一。第二是鼻内镜见息肉、脓性分泌物或黏膜水肿，或CT显示与症状相符的鼻窦炎症。

只有症状没有客观证据，需考虑鼻炎、偏头痛、神经痛、鼻瓣问题和其他病因；只有CT轻微增厚而没有对应症状，也不能自动诊断慢性鼻窦炎。

伴息肉与不伴息肉

伴鼻息肉型常有双侧半透明水肿样息肉、嗅觉显著下降和鼻塞，可与哮喘及非甾体抗炎药反应相关。不伴息肉型也有异质性，可能以局部感染、解剖引流、牙源或不同炎症内型为主。

单侧“息肉”或不规则、易出血肿物不是典型双侧炎性息肉，需影像和组织诊断。治疗与复发风险依表型不同，不能只用一个慢性鼻窦炎名称覆盖。

主要症状

鼻塞、黏脓性前鼻涕或后鼻滴流、嗅觉下降和面部沉重感常见。咳嗽、口臭、耳压和睡眠受影响也可出现。疼痛并非每位都有，慢性病例单纯剧烈头痛反而需要考虑偏头痛等。

症状负担应记录睡眠、工作学习、嗅觉安全和哮喘，不只问鼻涕颜色。疾病可有急性加重，但基线炎症仍需长期控制。

立即急诊的眶内并发症

眼睑或眼周迅速红肿、眼球突出、眼球活动痛或受限、复视、视力下降和颜色视觉变化，提示眶蜂窝织炎、眶骨膜下或眶内脓肿，需要立即急症就医、眼科耳鼻喉联合影像和静脉治疗。

儿童筛窦感染更易扩展到眼眶。不要因开始口服抗菌药就等到次日观察视力变化，也不要热敷延误。

立即急诊的颅内红旗

剧烈或进行性额部头痛、高热、呕吐、颈项强直、畏光、嗜睡、意识改变、抽搐或局灶神经症状，可能提示脑膜炎、硬膜外或脑脓肿、静脉窦血栓，应立即急诊。

额窦肿胀并额部软组织隆起可能是骨髓炎相关并发症。免疫抑制者症状可不典型，阈值应更低。

侵袭性真菌性鼻窦炎

严重免疫抑制、血液肿瘤、移植、粒细胞缺乏或控制不良糖尿病患者，若出现剧烈面痛、面部麻木、黑色坏死样鼻痂、眼球或神经症状，应立即排侵袭性真菌感染。

这是时间紧迫的住院急症，需紧急内镜取材、系统抗真菌和手术清除。普通“抗真菌洗鼻”或等待门诊CT不可取。

单侧疾病需要另外思考

持续单侧鼻塞、血性或恶臭分泌物、反复鼻出血、面部麻木、牙齿松动、眼球变化或颈部肿块，需要加速排肿瘤、真菌球、牙源性鼻窦炎和异物。

单侧上颌窦病变尤其要询问牙痛、拔牙、种植和根管史。鼻窦治疗而不处理牙源，容易反复。

与过敏性鼻炎鉴别

过敏性鼻炎更突出痒、连续喷嚏、清水涕和眼症状，通常不需CT客观炎症。二者可以共存，过敏控制可减少鼻症状，但不能取代慢性鼻窦炎的内镜和长期局部治疗。

过敏检测只在病史需要、治疗失败或考虑免疫治疗时使用，阳性不能证明鼻窦炎由该过敏原直接造成。

与偏头痛鉴别

偏头痛可造成额面压力、鼻塞、流泪和对气味敏感，常被误称“鼻窦头痛”。发作性、搏动、恶心、畏光畏声和活动加重支持偏头痛，而鼻内镜或CT可能无对应炎症。

规范鼻窦治疗后疼痛不随鼻症状改善，应重新评估头痛。反复抗菌或鼻窦手术不能治疗偏头痛。

病史和共病评估

记录症状超过12周的连续性、急性加重、嗅觉、既往手术与药物、牙科、哮喘、药物反应和免疫感染史。吸烟、职业粉尘和黏液清除疾病影响控制。

儿童反复慢性鼻窦炎伴肺部感染、耳病或生长问题时，考虑囊性纤维化、原发纤毛运动障碍和免疫缺陷等，按线索转诊。

鼻内镜的价值

内镜直接观察中鼻道、蝶筛隐窝、息肉、水肿、脓液、痂皮和术腔，并可针对性培养或活检。它还能判断鼻用药能否到达和术后是否需要清理。

没有看到脓不等于完全排除，视野和病变位置有限。疑血管性肿块不能盲目活检，先影像评估。

CT什么时候做

非增强薄层鼻窦CT显示各窦炎症、骨性解剖和引流通道，是确认客观病变与术前规划的重要工具。通常在症状和初步治疗背景下使用，而非每次感冒或随访都扫描。

CT分数与症状严重度并不完全一致。偶然黏膜增厚常见，影像必须与病史内镜对应。眶颅并发症、肿瘤和真菌侵袭时按问题选择增强CT或MRI。

MRI的角色

MRI更适合软组织、肿瘤、颅内眶内扩展、神经侵犯和某些真菌病鉴别，不是普通慢性鼻窦炎的常规首选。骨性术前解剖仍以CT更清楚。

造影和扫描方案由具体疑问决定。检查报告中的“炎症”不能代替临床诊断或自动决定手术。

培养和抗菌药

慢性鼻窦炎的核心是炎症，不是所有患者都需要长期抗菌。出现明确急性细菌加重、内镜脓液或复杂感染时，可依据临床和内镜指导培养选择抗菌。

普通鼻拭子容易反映鼻前庭定植，不等于鼻窦病原。长期大环内酯等策略的获益与风险仅适合特定表型，由专科权衡心律、耐药和不良反应。

盐水冲洗

大容量低压盐水冲洗可清除黏液、痂皮和炎症介质，是长期基础治疗，术后尤其重要。使用蒸馏、无菌或按指南煮沸冷却的水，器具每次清洗晾干。

盐浓度和温度不适可刺激。完全阻塞、频繁耳痛、近期特殊手术或疑脑脊液漏时先咨询，不靠增大压力强冲。

鼻用糖皮质激素

鼻用激素用于长期降低黏膜炎症，伴息肉型可缩小息肉并改善鼻塞嗅觉。喷雾需正确朝外侧、避开中隔并规律使用；术后开放窦腔者可能由专科选择更高效的递送方式。

鼻出血和干燥需调整喷法、盐水和剂量。推荐局部治疗全身暴露较低，但儿童、多种激素、青光眼和特殊剂量冲洗需监测。

全身糖皮质激素

短疗程全身激素可使部分重度息肉患者短期改善嗅觉和鼻塞，但效果常不持久，反复使用会累积血糖、血压、骨、眼、情绪和感染风险。

每次使用应记录适应证和总暴露，并作为控制不佳的信号，推动手术或生物制剂等长期方案评估，而不是无限循环。

过敏和哮喘协同管理

伴过敏者按临床相关过敏原治疗，伴哮喘者评估控制、吸入技术和急性风险。鼻息肉、哮喘和阿司匹林或其他COX-1抑制剂反应组合提示AERD/N-ERD。

患者不要自行服阿司匹林测试。脱敏只在专业中心为选定患者实施，并需持续维持用药和处理胃肠出血等风险。

嗅觉障碍

息肉和炎症可阻挡气味并影响嗅上皮。记录完全丧失、扭曲或幻嗅以及起病时间，排病毒后、头伤、药物和神经病因。

嗅觉差需烟雾燃气报警和食品安全措施。控制炎症后可讨论嗅觉训练，但不能保证恢复，也不应直接嗅刺激性化学品。

生物制剂的适用位置

靶向IgE、IL-4/13或IL-5通路的生物制剂可用于部分重度、控制不佳的伴鼻息肉型患者，尤其有2型炎症、反复系统激素、术后复发、嗅觉丧失和哮喘共病者。并非所有息肉都适合。

选择要结合当地批准、表型指标、既往手术、费用、注射负担和长期计划。设定鼻息肉、嗅觉、生活质量、激素和手术减少等客观目标，定期判断继续或停止。

生物制剂安全与预期

可能发生注射反应、过敏和各药特异风险，启动前核对寄生虫、疫苗、妊娠及共病。患者需知道严重全身过敏的处理方式。

药物控制炎症但未必永久治愈，停药后可能复发。不能因生物制剂改善而自行停哮喘药或所有鼻局部治疗。

何时考虑鼻窦手术

诊断有客观证据，经过充分盐水和鼻用激素等适当治疗仍有显著症状，或出现并发症、特定真菌/牙源/黏液囊肿等病因时，可讨论内镜鼻窦手术。

决定基于症状、内镜CT、表型、既往治疗和患者目标，不按CT分数自动手术。术前说明手术是改善通气、引流和药物递送，不是永久根除炎症体质。

手术内容和风险

功能性内镜鼻窦手术通过扩大相应窦口、清除不可逆病变并保留健康黏膜。范围按疾病和解剖个体化，可能处理筛窦、上颌、额窦或蝶窦。

风险包括出血、感染、粘连、嗅觉变化、复发、眼眶损伤、复视视力损失和脑脊液漏等低概率高后果事件。术者经验和影像规划降低但不能消除风险。

术后长期管理

术后按团队要求盐水冲洗、局部激素、复诊内镜和必要清理。早期血性分泌物和堵塞可与愈合有关，但大量持续出血、视力变化、清水样漏、高热剧痛或神经症状需立即联系团队。

手术打开通道后仍需控制炎症、哮喘和暴露。停止全部局部治疗会增加部分患者复发风险，尤其息肉和2型炎症表型。

牙源性鼻窦炎

上颌后牙根、牙周感染、根管材料、拔牙口窦瘘和种植相关问题可造成单侧上颌窦炎，常有恶臭分泌物和牙科史，但不一定牙痛。

需要牙科与耳鼻喉联合处理牙源和鼻窦引流。只做鼻窦手术或只吃抗菌都可能失败；修复顺序按病变和口窦交通决定。

特殊疾病线索

儿童早发严重息肉、反复肺部感染、胰腺或生长问题需考虑囊性纤维化。长期湿咳、中耳炎、内脏反位或新生儿呼吸问题可提示原发纤毛运动障碍。

反复不寻常感染、治疗难愈需免疫评估。诊断这些基础病会改变抗感染、手术和长期多学科管理。

患者决策链

第一步排眶颅并发症、侵袭性真菌和单侧肿块；第二步确认12周症状加内镜或CT客观炎症；第三步分有无息肉并评估哮喘、药物反应、牙源和免疫纤毛线索。

先优化安全盐水和鼻用激素，按指征处理急性加重。仍重度者比较手术与息肉型生物制剂，任何升级都设功能目标并保留长期复发管理。

疗效如何复核

使用鼻塞、分泌物、嗅觉、面压、睡眠和工作目标，可结合SNOT-22等量表、内镜和救急药使用。CT不宜作为每次疗效的唯一指标。

无效时核对诊断、冲洗水和技术、鼻喷递送、依从、牙源、偏头痛及表型。控制稳定后降到最低有效方案，仍需定期监测复发。

急性加重怎么判断和处理

慢性基线上鼻塞、分泌物、面痛或嗅觉突然明显恶化，可能是病毒、细菌或非感染性炎症加重。先检查发热、局部严重疼痛、眶颅红旗和内镜脓液；鼻涕颜色或一次培养不能单独决定抗菌药。

无并发症者继续基础冲洗和局部抗炎，并按临床严重度决定是否需要针对性培养和抗菌。每次加重都应记录诱因、用药和恢复，频繁发生提示基础控制、牙源、免疫或手术通道需重新评估，而非预先囤抗菌药。

术后症状再次加重

术后先改善后逐渐鼻塞、嗅觉下降或息肉再生，应做内镜查看黏膜、痂皮、粘连、窦口和药物到达。先优化局部递送和共病，再判断是否短期系统治疗、生物制剂或修正手术。

修正手术的解剖和风险通常更复杂，应复核原手术记录和CT，并明确这次要解决的窦区和炎症问题。反复只清除可见息肉而不维持抗炎，容易再次复发。

长期全身用药负担

把每年全身激素疗程、抗菌天数、急诊和缺勤累计起来，比只看某次症状更能判断疾病未控制。反复激素者需评估血糖、血压、骨、眼和感染风险；反复抗菌者需审查适应证、耐药和胃肠不良反应。

这些累计负担是讨论手术或生物制剂的重要依据，但升级方案也有长期成本与风险。共同决策应比较未来一年预期，而非只问哪项当下通鼻最快。

常见问题

症状超过12周就一定是慢性鼻窦炎吗？

不一定。还需内镜或CT客观炎症，并排鼻炎、偏头痛和结构问题。只有时间长不足以确诊。

CT有黏膜增厚就要手术吗？

不需要自动手术。轻度增厚可偶然出现，需与症状、内镜和充分药物治疗后的负担结合。

慢性鼻窦炎都要长期吃抗菌药吗？

不是。核心多为慢性炎症，盐水和鼻用激素是基础；抗菌只用于选定急性或特定表型并权衡风险。

手术能根治吗？

手术改善引流与局部药物到达，不能保证永久无复发。息肉、哮喘和2型炎症患者尤其需要长期术后管理。

生物制剂和手术怎么选？

依据息肉型、严重度、既往手术、系统激素、哮喘、费用和偏好共同选择。两者都需设目标，也可能在病程中先后使用。

冲鼻可以用自来水吗？

不能直接使用未经处理的自来水。用蒸馏、无菌或煮沸冷却水，并清洁晾干器具。

哪些情况必须马上就医？

视力下降复视、眼球突出、剧烈头痛颈强、意识神经异常，或免疫抑制者黑痂面痛需立即急症评估；单侧出血肿块线索应加速检查。

参考资料

1. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. https://www.rhinologyjournal.com/Documents/Supplements/supplement_29.pdf

2. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation. Adult Sinusitis Guideline. https://www.entnet.org/quality-practice/quality-products/clinical-practice-guidelines/adult-sinusitis/

3. European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases. EPOS/EUFOREA Update on Severe Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. https://www.euforea.eu/

4. Centers for Disease Control and Prevention. Nasal Rinsing and Safe Water. https://www.cdc.gov/naegleria/prevention/sinus-rinsing.html

5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/reports/

6. National Cancer Institute. Head and Neck Cancers. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/head-neck-fact-sheet

更新时间：2026-08-13

医学审核：待审核

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