急性中耳炎

摘要： 急性中耳炎（AOM）是鼓膜后中耳腔积液同时出现急性炎症的疾病，常在上呼吸道病毒感染后发生，婴幼儿因咽鼓管短而平更常见。耳痛、发热和哭闹并不能单独确诊，耳镜应看到中重度鼓膜膨隆、近期新发耳漏，或轻度膨隆合并急性耳痛/明显充血。单纯耳闷积液但无急性炎症属于分泌性中耳炎，不应自动用抗生素。所有患儿先充分止痛；6个月以上、非重症且能保证48至72小时复查的部分病例可观察，年龄小、重症、双侧或有耳漏者更倾向立即抗菌。阿莫西林常为首选，近期使用、脓性结膜炎或无效时调整方案。耳后红肿突出、耳廓被推向外下方、面瘫、严重头痛、颈强直、意识改变或持续眩晕，需要立即就医排除乳突和颅内并发症。

疾病概述：中耳为何在感冒后发炎

中耳是鼓膜内侧的含气腔，通过咽鼓管与鼻咽相通。感冒使咽鼓管黏膜肿胀、通气和清除功能下降，中耳形成负压和积液；鼻咽中的细菌和病毒进入后引发炎症。常见细菌包括肺炎链球菌、不可分型流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，病毒可单独或共同参与。

儿童咽鼓管解剖和免疫发育使发病更常见。感染是动态过程，病原无需每次通过穿刺确认。疫苗和抗菌药改变菌谱，经验治疗应遵循当地指南和耐药情况。

急性中耳炎与中耳积液不同

AOM需要急性症状、鼓膜炎症和中耳积液证据。分泌性中耳炎（OME）有积液却没有急性感染体征，常在AOM后持续数周，也可因腺样体和咽鼓管问题发生。OME通常不需要抗生素。

鼓膜轻微发红可来自哭闹、发热或耳镜刺激，不能等同AOM。误诊会让病毒感冒和普通耳闷接受不必要抗菌，也会漏掉外耳道炎或突发性听力损失。

常见症状

较大儿童和成人可描述耳痛、耳闷、听力下降和耳内压力，伴发热、食欲差和感冒症状。婴幼儿可能拉耳、夜醒、烦躁、吃奶减少或哭闹，但拉耳本身也可见于长牙和正常探索。

鼓膜自行穿孔后可突然流脓，耳痛因压力释放而减轻。疼痛减轻不代表无需治疗，需确认耳漏来自中耳而非外耳道，并评估鼓膜愈合和听力。

成人急性中耳炎

成人发病较少，常伴上呼吸道感染、鼻窦病、吸烟或咽鼓管功能障碍。诊断标准同样依耳镜，治疗和剂量按成人共病、肾功能和当地指南。成人单侧积液在急性感染消退后持续，应检查鼻咽和结构原因。

严重耳痛却耳镜不符时要考虑外耳道炎、颞下颌关节、牙病、咽喉肿瘤和带状疱疹等牵涉痛。成人不能只凭童年经验自行吃剩余抗生素。

危险因素

托幼机构、兄弟姐妹多、冬季病毒暴露、家庭烟草和空气污染、仰卧奶瓶喂养及安抚奶嘴长期使用可增加风险。母乳喂养和按计划接种肺炎球菌、流感疫苗具有一定保护作用。

颅面异常、腭裂、唐氏综合征、免疫缺陷、纤毛功能障碍和人工耳蜗改变风险与处理阈值。风险因素不是家长过错，也不能用单一生活调整完全预防。

耳镜如何确诊

普通或显微耳镜先清除足够耳垢，观察鼓膜位置、透明度、颜色和耳漏。气动耳镜通过轻微压力看鼓膜活动度，是判断积液的重要方法；鼓膜膨隆是AOM最有价值的体征之一。

鼓室图可辅助显示中耳压力和积液，但哭闹、耳垢和密封影响结果。无法看清鼓膜时不能凭症状仓促确诊，应安全清理或转诊。

严重度如何判断

重症常指中重度耳痛、耳痛持续至少48小时或体温较高；年龄、双侧、是否耳漏和基础病也影响决策。全身状态、饮水尿量和家庭复查能力同样重要。

听力暂时下降常来自积液，不等于内耳永久损伤。面神经麻痹、眩晕、剧烈头痛和耳后肿胀不属于普通严重度升级，而是并发症警示。

止痛是所有方案的基础

对乙酰氨基酚或布洛芬可按年龄、体重和禁忌规律使用，前24至48小时比只在疼到哭时更有效。婴儿、肝肾病、胃肠出血或脱水者需医生指导；儿童不能用阿司匹林治疗病毒相关发热。

温热敷可增加舒适，但注意烫伤。局部麻醉滴耳液只在鼓膜完整、年龄和产品允许时短期使用；有穿孔、耳管或耳漏时不能自行滴。抗生素并不能立即止痛。

观察等待适合谁

6个月以上、症状不重、无耳漏，且家长能观察并在48至72小时复诊的部分患儿可采用观察或延迟处方。6至23个月单侧非重症和2岁以上单/双侧非重症常在可观察范围，具体按当地指南。

观察不是“什么都不做”：要规律止痛、补液、明确复诊时间和失败标准，并保证能获得抗生素。年龄很小、重症、双侧低龄、鼓膜穿孔耳漏、免疫高危或随访不可靠者通常更倾向立即治疗。

立即抗生素的常见指征

6个月以下确诊或高度疑似、任何年龄重症、6至23个月双侧确诊、伴新发耳漏，以及有颅面异常、免疫缺陷或人工耳蜗等高风险情况，通常立即抗菌。成人确诊病例也多倾向治疗，但需排除其他病因。

处方前记录药物过敏的具体反应、近期抗生素、疫苗和既往耐药。所谓“青霉素过敏”若只是胃肠不适，会不必要限制首选药；严重速发反应则必须避免相关药。

首选抗生素

无近期阿莫西林、无脓性结膜炎和无相关耐药史时，高剂量阿莫西林常为儿童一线。它对多数肺炎链球菌有效、谱相对窄、耐受和成本较好。具体剂量与疗程按年龄、体重、严重度和当地指南。

过去30天使用阿莫西林、同时脓性结膜炎、复发无反应或β-内酰胺酶病原概率高时，可选择阿莫西林克拉维酸。药物谱越广不代表越好，腹泻等不良反应更多。

青霉素过敏如何处理

先区分恶心、非特异皮疹与速发荨麻疹、喉头水肿或过敏性休克。非严重迟发反应者可能可用特定头孢菌素；严重即时或严重皮肤反应者需选择不同类别并考虑耐药覆盖。

大环内酯类对部分常见病原耐药较高，不应因标签过敏默认首选。反复需要抗菌的儿童可转做正规过敏评估，去除错误标签有助未来合理用药。

疗程怎么定

年龄小、重症或鼓膜穿孔者常用较长疗程；2岁以上轻中度病例可使用较短疗程，具体天数依指南、药物和地区。患者应按处方完成，不自行因退热停药，也不延长“巩固”。

漏服、呕吐和腹泻应按药物说明或咨询处理。出现呼吸困难、面唇肿胀、广泛水疱疹或严重持续腹泻需立即医疗评估。

48至72小时仍不改善

合适治疗后疼痛发热通常在48至72小时开始改善。未改善或恶化时，应重新耳镜确认诊断、剂量和依从性，排除外耳炎、乳突炎和其他耳痛，并考虑耐药病原或更换抗菌方案。

治疗失败不等于一定要做影像。鼓膜膨隆持续且重症可考虑鼓膜穿刺取得培养，尤其免疫高危或多次失败。反复盲换口服药会增加副作用并延误并发症。

鼓膜穿孔和耳漏

AOM压力可使鼓膜穿孔，表现为脓性耳漏和疼痛骤减。保持耳道干燥，不用棉签深入清理。是否加用或改用滴耳抗菌药取决于是否有耳管、穿孔和地区指南，必须选择对中耳安全的非耳毒性制剂。

多数小穿孔在感染控制后闭合。耳漏持续、听力不恢复或穿孔数周至数月不愈需耳鼻喉复查，排除慢性化和胆脂瘤。

已置鼓膜通气管的耳漏

有通气管的儿童发生单纯急性耳漏时，局部抗生素滴耳液常比口服药更直接，若无全身重症通常不需同时口服。滴药前清洁外耳口，并按示范按压耳屏帮助药物进入。

高热、耳周蜂窝织炎、免疫高危或合并其他感染时可需系统治疗。不要使用含氨基糖苷等潜在耳毒性且不适合开放中耳的产品。

减充血剂、抗组胺和激素

口服或鼻用减充血剂、抗组胺不能有效治疗普通AOM，可能引起心悸、嗜睡和儿童不良反应，不应常规使用。鼻用激素用于明确过敏性鼻炎，不是直接治中耳细菌感染。

系统或局部激素也不作为普通AOM常规治疗。止咳感冒复方在幼儿风险高。生理盐水鼻腔护理可缓解感冒鼻塞，但不能替代耳病观察。

乳突炎

中耳与乳突气房相通，感染可扩散形成急性乳突炎。警示包括持续高热、耳后红肿压痛、耳后沟消失、耳廓被推向外下方、耳漏和全身状态差。早期体征可能不典型。

需要住院静脉抗菌、耳鼻喉评估和按情况CT。鼓膜切开置管、乳突切开或脓肿引流取决于并发症和反应。家长不应在家继续观察到包块破溃。

面神经与内耳并发症

急性面瘫可由中耳炎症累及面神经，需要紧急耳鼻喉评估、抗菌和可能引流。明显眩晕、眼震或感音神经性听力下降提示迷路炎或其他内耳病变，不是普通耳闷。

突发单侧听力下降可能被误认为中耳炎，需音叉和听力检查区分传导与感音。感音性突聋有时间敏感的激素窗口，应尽快处理。

颅内并发症

感染可罕见扩散导致脑膜炎、硬膜外或脑脓肿、乙状窦血栓和岩尖炎。剧烈或持续头痛、颈强直、畏光、反复呕吐、意识改变、癫痫、复视或外展神经麻痹是危险信号。

这些情况需要立即住院、影像、静脉抗菌和耳鼻喉/神经外科协作。不能因正在吃抗生素就排除并发症。

中耳积液和听力恢复

感染症状消失后，中耳积液可持续数周甚至更久，造成耳闷和轻度传导性听力下降，不代表抗生素失败。无危险因素时观察，避免为残余积液重复抗菌。

双侧积液持续约3个月、家长担心听力语言，或有发育风险时做听力评估。持续单侧成人积液需检查鼻咽。儿童语言、课堂表现和睡眠也应询问。

复发性急性中耳炎

常用定义是在6个月内至少3次或12个月内至少4次，且近期有发作。必须确认每次都有合格耳镜诊断，不能把所有感冒耳痛计入。控制烟草暴露、疫苗、喂养和托幼感染有帮助。

符合频率且评估时有中耳积液的儿童可讨论鼓膜通气管；没有积液时立即置管获益较不确定。腺样体手术按年龄、鼻阻塞和复发情况选择，不是所有幼儿首选。

鼓膜通气管

通气管通过鼓膜小切口通气，减少部分复发并让耳漏可局部治疗。它不能保证从此不感染，通常数月至数年自行脱落。风险包括耳漏、堵塞、肉芽、鼓膜硬化和持续穿孔。

是否需要游泳耳塞按水质、深潜、耳漏史和医生建议，不必对所有普通洗澡一刀切。管脱落后仍需观察听力和复发。

婴幼儿和高风险儿童

6个月以下发热耳痛需要更谨慎评估，年龄越小全身感染和诊断困难越突出。腭裂、唐氏综合征、免疫缺陷、耳蜗植入和语言发育迟缓者的听力与并发症阈值更低，应由专科制定路径。

人工耳蜗患者AOM可能增加脑膜炎风险，需确认疫苗、及时系统抗菌和植入团队联系。不能仅用普通观察方案。

预防

按计划接种肺炎球菌和流感疫苗、避免烟草与电子烟暴露、鼓励适合的母乳喂养、避免平躺含奶瓶入睡，可降低部分风险。托幼环境加强手卫生和生病儿童管理。

不推荐长期预防性抗生素用于多数复发患儿，耐药和副作用超过获益。安抚奶嘴是否减少使用可结合年龄和睡眠安全，不应影响婴儿安全睡眠建议。

居家观察清单

记录最高体温、耳痛评分、止痛药剂量、饮水尿量、耳漏和精神状态。使用体重对应量具，不把多种复方感冒药与同成分退热药叠加。不要用棉签、油或草药滴耳。

观察方案需写明48至72小时复诊地点和何时启动延迟处方。夜间出现耳后肿、面瘫、严重头痛或嗜睡不等天亮。

预后与合理期待

多数AOM在数日内症状改善，鼓膜穿孔通常愈合，残余积液逐渐吸收。抗生素对部分儿童有明确获益，但也会腹泻、皮疹并推动耐药，因此精确诊断和分层观察同样是积极治疗。

反复或复杂病例的目标包括减少疼痛和并发症、保护听力及语言，而不是保证永不感冒。乳突和颅内并发症罕见但后果严重，安全网必须清楚。

就医时效与安全红线

婴幼儿持续耳痛发热、耳漏、症状超过48小时或观察期不改善，应尽快就医。6个月以下、免疫缺陷、人工耳蜗或颅面异常患儿应更早评估。成人单侧症状持续或听力明显下降也应检查。

耳后红肿压痛、耳廓外下移、面瘫、持续严重眩晕、突发听力下降、剧烈头痛、颈强直、反复呕吐、意识改变、癫痫或复视，需要立即就医。婴儿精神差、脱水或呼吸困难也按急症处理。

常见问题

耳痛发热就是急性中耳炎吗？

不是。确诊需要看到鼓膜膨隆或耳漏等体征。外耳炎、咽喉牙齿和感冒压力也会耳痛。

所有患儿都必须吃抗生素吗？

不必。6个月以上非重症、特定单双侧且能复查者可观察；低龄双侧、重症或耳漏更倾向立即治疗。

抗生素吃一天不痛了能停吗？

不能自行停。按处方疗程完成，过早停药可能复燃；残余耳闷也不代表需要延长。

鼓膜穿孔会聋吗？

多数急性小穿孔可自行愈合，短期有传导性听力下降。持续耳漏、穿孔不闭合或听力不恢复需复查。

感冒药和鼻喷剂能治中耳炎吗？

普通减充血剂、抗组胺和激素不常规治疗AOM，幼儿复方感冒药还有风险。明确鼻炎可另行处理。

感染好了为什么还耳闷？

中耳积液可在急性感染后持续数周。无新发热和疼痛时多先观察，持续约3个月或影响语言时做听力评估。

参考资料

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6. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery. Tympanostomy Tubes in Children. https://www.entnet.org/quality-practice/quality-products/clinical-practice-guidelines/clinical-practice-guideline-tympanostomy-tubes-in-children-update/

更新时间：2026-08-13

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育和儿科分流，保持医学审核前草稿状态，不能替代气动耳镜、听力检查、抗菌处方或乳突和颅内并发症评估。

患者决策链

1. 先确认急性中耳炎的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与耳鼻喉疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现气道梗阻、突发耳聋、严重出血、深颈感染或吞咽困难，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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