重度抑郁障碍

摘要： 重度抑郁障碍（MDD）由一次或反复出现的重性抑郁发作构成。典型发作至少持续两周，包括低落或兴趣愉悦下降，并伴睡眠、食欲、精力、动作、注意、自我评价或死亡想法改变，造成明显痛苦或功能损害。诊断必须确认从未有躁狂或轻躁狂发作，并排除物质、药物和躯体疾病。治疗依严重度、特征、风险和偏好组合心理治疗、抗抑郁药、社会干预；精神病性、紧张症、拒食或高自杀风险可能需要住院、ECT或其他快速治疗。

重度抑郁障碍如何定义

重度一词是诊断名称的一部分，并不表示每名患者每次都达到“极重”。MDD可有轻、中、重不同严重度，也可处于部分缓解或完全缓解。

一次发作后可能长期不复发，也可能反复。发作之间若恢复良好称间歇性病程；残留症状持续会增加复发。持续两年以上的慢性低落还需评估持续性抑郁障碍。

诊断体系在症状阈值和编码细节上略有差异，临床应说明采用的标准。诊断的价值是组织治疗和沟通，不应成为身份或能力的永久判决。

重性抑郁发作的核心标准

同一两周内出现多个症状，且至少包括情绪低落或兴趣、愉悦明显下降之一。其他症状为体重食欲变化、失眠或嗜睡、精神运动激越或迟缓、疲劳、无价值或过度内疚、注意决策困难、反复死亡或自杀想法。

症状应代表较既往明显改变，并在多数日子、一天大部分时间存在。仅由他人观察到动作迟缓或激越也可有诊断价值。

症状需造成临床显著痛苦或社交、工作、学习、照护等功能损害，且不能更好地由物质或另一医学状况解释。

儿童、文化与躯体表达

儿童青少年可主要表现为易怒而非诉说悲伤，并伴成绩下降、拒学、冲突、自伤或退缩。发育阶段决定睡眠、食欲和功能的解释。

某些文化更常以头痛、胸闷、胃部不适、乏力和“上火”表达痛苦。需要尊重表达并继续询问情绪、兴趣和功能，不能把躯体表达判为装病。

慢性病患者的疲劳、食欲和睡眠可来自躯体疾病，诊断更应重视认知情绪和相对基线变化，逐项判断而非简单扣除所有躯体症状。

哪些情况需要立即危机干预

存在明确自杀或伤人计划、工具已备、近期尝试、无法保证安全、命令性幻听、严重激越冲动或精神病性行为时，应立即联系急救、危机服务或精神科急诊并由可信任者陪同。

持续拒绝进食饮水、严重脱水、木僵、无法活动或沟通、数日完全不眠伴失控、过量用药或酒精镇静药危险戒断，需要立即急症就医。

等待帮助时不要让患者独处或自己驾车；由他人保管枪械、刀具、农药和大量药物，减少高处和车辆可及性。直接询问计划、时间和手段是安全评估，不会“提醒”患者自杀。

自杀风险分层

评估包括被动“不想醒来”、主动想法、频率、可控性、计划、准备、工具可及、意图、既往尝试和中断尝试。近期出院、重大丧失、失眠激越、物质使用和羞耻绝望会提高风险。

既往严重尝试是重要危险因素，但第一次尝试也可能致命。家庭责任、信仰或求助意愿可保护，却不能抵消明确计划。

制定协作式安全计划：识别预警、内部应对、可转移注意的场所和人员、可信任联系人、专业服务和致命手段限制。风险变化时及时升级照护。

单次发作与复发型

诊断要说明是单次还是复发。两次独立重性抑郁发作之间通常需有明显缓解期；持续波动可能属于一次长发作或慢性病程。

早发、发作次数多、每次严重、残留症状、精神病性特征、共病焦虑物质和家族史可提高复发风险。维持治疗据此延长。

患者回忆常遗漏既往发作，尤其把产后、大学或失业期症状当成“正常”。建立人生时间轴和查看旧记录有助分类。

伴焦虑痛苦和混合特征

明显紧张、坐立不安、担心失控或坏事发生可构成焦虑痛苦特征，与更大功能损害和自杀风险相关。需同时处理焦虑和睡眠，而非无限使用镇静药。

抑郁发作中若出现情绪高涨、话多、思维奔逸、精力或活动增加、睡眠需求减少等躁狂谱系症状，可能标注混合特征并提高双相怀疑。

混合激越者的冲动风险可高于外表迟缓者。抗抑郁选择和监测需更谨慎，必要时精神科重新分类。

忧郁、非典型和季节模式

忧郁特征包括几乎完全失去愉悦、对好事也无反应、清晨早醒、晨重、明显迟缓或激越、食欲体重下降和过度内疚。它可影响治疗考虑但不是单独疾病。

非典型特征可有心境反应性、睡眠和食欲增加、铅样沉重及长期人际拒绝敏感。“非典型”不表示罕见或不真实。

若发作与特定季节规律关联并在其他季节缓解，可标注季节模式；需要至少跨年度病程证据，不能仅凭冬天心情差确定。

精神病性特征

严重发作可出现妄想或幻觉，内容可能与内疚、贫穷、疾病、死亡一致，也可能不一致。患者可能因羞耻不主动说，需要温和询问现实检验。

精神病性抑郁自杀、拒食和功能损害风险高，通常需要精神科紧急评估。治疗常考虑抗抑郁药联合抗精神病药或ECT，而非单一普通心理支持。

若精神病症状在明显心境发作之外持续，要重新评估分裂情感障碍或其他精神病性疾病。

紧张症特征

紧张症可表现为木僵、缄默、拒食、姿势固定、蜡样屈曲、违拗，也可无目的兴奋、模仿言语动作。它不是“患者不配合”。

脱水、血栓、横纹肌溶解、压疮和自主神经不稳可危及生命。需排除谵妄、癫痫、自身免疫性脑炎和药物综合征。

苯二氮卓挑战和ECT由专业团队评估；恶性紧张症伴发热、自主不稳和肌强直是急症。不要仅增加抗精神病药而忽略鉴别。

为什么必须排除双相障碍

双相患者常在抑郁期就诊。询问一生中是否出现持续数日异常高涨或易怒、睡得少仍精力充沛、话多思维快、目标活动和冒险增加。

早发、反复、产后发作、精神病、混合特征、双相家族史和抗抑郁后兴奋提高可能性，但诊断仍靠完整病史。

一旦有躁狂或轻躁狂史，就不再诊断单纯MDD，应转双相治疗路径。单用抗抑郁可能恶化混合、转换或快速循环风险。

物质药物和躯体鉴别

酒精、兴奋剂、大麻、镇静药、阿片及戒断可产生抑郁、失眠和自杀风险。绘制使用与症状时间线，同时治疗共病成瘾。

糖皮质激素、干扰素、异维A酸和部分神经系统药物可能影响情绪；不能仅凭药名断定因果，也不应自行停用。

甲状腺病、贫血、睡眠呼吸暂停、神经系统病、感染、癌症、慢性疼痛和激素变化需按线索检查。老年新发、局灶体征、谵妄或快速认知下降应扩大评估。

量表、检查与诊断边界

PHQ-9等量表可筛查和追踪严重度，但不能确认双相、精神病、物质和医学原因。自杀条目无论总分都需面谈。

基础检查按年龄、病史、处方和计划治疗选择，如血常规、甲状腺、代谢、妊娠或心电。无指征的脑影像或广泛激素检测并不提高诊断质量。

没有脑扫描、神经递质或基因检测能单独确诊MDD或预测最佳药物。药物基因检测在特定代谢问题可辅助，但不替代临床试验和监测。

严重度与治疗场所

严重度综合症状、功能、自杀、精神病、紧张症、进食、自理、物质和支持。量表相同的两人可能需要不同场所。

门诊适合能保持安全、基本自理并可靠随访者；强化门诊或日间项目适合需要频繁结构支持但可夜间安全回家者。

住院用于无法维持安全、严重精神病或紧张症、拒食、医学不稳、快速恶化或门诊无法执行的患者。住院目标和出院安全应从入院开始规划。

急性期共同决策

急性治疗目标是缓解发作并恢复安全和功能。说明心理、药物、联合、神经调控和不同照护强度的获益、时间与风险。

轻至中度可选择循证心理治疗或药物；中重度、反复或功能损害大时常考虑联合。偏好、既往反应、费用、交通和照护责任都影响选择。

设定可测目标，如能按时起床、每周出勤、恢复洗澡做饭或自杀冲动下降。共同决策不代表把全部责任推给患者。

循证心理治疗

认知行为治疗、行为激活、人际治疗、问题解决和短程心理动力治疗均有适用证据。选择根据认知模式、回避、关系、哀伤和可及性。

行为激活通过小步恢复有价值活动打破退缩循环，不是简单要求“多出去走走”。家庭或伴侣治疗可处理支持和冲突，但暴力环境优先安全。

治疗需足够频次并监测目标。复杂创伤、人格困难、成瘾或神经发育共病可需要调整方式与更长连续照护。

抗抑郁药起始选择

SSRIs、SNRIs、米氮平、安非他酮等按安全、症状和共病选择。三环类和MAOI在特定难治病例使用，但过量、心脏和相互作用风险更高。

考虑失眠嗜睡、食欲体重、性功能、疼痛、癫痫、进食障碍、出血、低钠、青光眼、肝肾和现用药。高自杀风险限制配药数量。

药物常需数周显效。开始后一至数周密切复查自杀、激越、轻躁狂、血压和不良反应，不能开药后数月不随访。

不良反应与停药反应

常见恶心、胃肠变化、头痛、睡眠改变和性功能影响。SNRIs关注血压，米氮平关注嗜睡体重，三环类关注抗胆碱和心脏风险。

血清素综合征可有激越、出汗、腹泻、震颤、反射亢进和发热，多药合用增加风险，需要急症评估。

突然停药会出现眩晕、感觉异常、焦虑、失眠和流感样症状。与复发按时间和症状区分，采用个体化渐减，不自行隔日服药制造波动。

何时调整治疗

用固定量表和功能目标在合理间隔评估。确认剂量、疗程、规律服用、相互作用、心理参与和持续压力后再判断疗效不足。

部分改善可优化剂量、延长或联合心理治疗；无改善或不耐受可换药。每次改变尽量单一、记录原因和观察窗口。

调整前复查双相、精神病、物质、睡眠呼吸暂停和甲状腺等。不能把无法负担或不理解服法误称“难治”。

难治性MDD

通常指足量足疗程的多个治疗仍未达到缓解，但定义不一。先进行诊断和执行质量审计，确认真正治疗抵抗。

专科可考虑锂、某些非典型抗精神病药或甲状腺激素增效，均需针对肾甲状腺、代谢、运动、心电或血药监测。

艾氯胺酮或氯胺酮可在监管场所用于部分难治或急性自杀症状，起效快但需监测血压、解离、滥用和长期维持问题。

ECT、rTMS与其他干预

ECT适用于严重、精神病性、紧张症、拒食、高自杀风险或需快速反应者，疗效可靠。它在麻醉肌松下进行，需知情和认知监测。

rTMS适合部分药物反应不足患者，通常无需麻醉但需连续多次治疗。疗效、时间和费用应共同讨论。

迷走神经刺激等侵入技术用于精选长期难治病例。任何“脑刺激”商业宣传都需核实批准、适应证和证据。

精神病性MDD的治疗

多数指南考虑抗抑郁药与抗精神病药联合或ECT。单药选择、疗程和维持取决于反应、复发和不良反应。

抗精神病药需监测体重、腰围、血压、血糖血脂、运动症状、催乳素和心电风险。妄想缓解不等于抑郁完全缓解。

停用联合药应分阶段、由专科决定，并观察精神病与心境复发。患者和家属需知道早期现实检验变化。

特殊人群

儿童青少年优先匹配年龄的心理治疗和家庭学校支持，药物按儿科指南并严密监测早期自杀和激越。不要把易怒与拒学只当纪律问题。

妊娠产后权衡未治疗风险与药物，产后精神病或伤婴想法为急症。产科、精神科和儿科共同制定喂养睡眠与安全方案。

老年人关注低钠、跌倒、出血、心电、多药和认知；慢性肝肾心病患者调整剂量与监测。ECT在某些特殊人群仍可由多学科安全应用。

巩固、维持与复发预防

达到缓解后继续巩固治疗以稳定恢复。发作反复、严重、自杀、精神病、残留症状或复发后后果大者更可能需要长期维持。

维持期定期评估功能、不良反应、心理技能和生活变化。不要因为多年稳定就自动忽略药物代谢或患者偏好。

制定早期信号表，如晨起困难、连续失眠、回避消息、自责和漏药。明确联系谁、何时加密随访和如何限制致命手段。

停药如何进行

在稳定、支持和随访充足时共同决定。根据药物半衰期、剂量、使用时间和既往撤药反应分步渐减，部分人需数月或更久。

每一步记录睡眠、焦虑、感觉异常、情绪和功能。快速出现眩晕电击感更像撤药，逐渐回归原有抑郁认知和功能更像复发，但可重叠。

出现明显问题联系医生，暂停或回到前一耐受剂量，而不是自行忽停忽吃。停药后仍保留心理和复发计划。

患者六步决策链

第一步：先决定是否安全

评估计划工具、尝试、精神病、紧张症、拒食和医学稳定；高风险立即急救、陪同和限制致命手段。

第二步：确认重性抑郁发作

核实至少两周核心与伴随症状、功能和基线变化，记录单次或复发及具体特征。

第三步：排除会改变治疗的原因

筛查躁狂轻躁狂、物质药物、甲状腺神经病和谵妄，按线索检查而非依赖量表。

第四步：匹配急性治疗强度

按严重度和偏好选择心理、药物、联合、强化门诊或住院；精神病紧张症和高危考虑ECT。

第五步：用症状与功能监测调整

早期复查自杀、激越、转换和不良反应，确认足量足疗程后再优化、换药或专科增效。

第六步：缓解后巩固维持

按复发风险继续治疗，逐级恢复角色，建立预警安全计划；停药采用个体化缓慢渐减。

常见问题

“重度”是否表示我一定非常严重？

不是。重度抑郁障碍是诊断名称，当前发作仍需另行评定轻中重和具体特征。

一次抑郁发作会终身复发吗？

不一定。有人只发作一次，也有人反复；既往次数、残留症状和严重特征帮助决定维持策略。

抗抑郁药多久才有效？

通常需数周观察，部分睡眠食欲先改善。早期要监测自杀、激越和轻躁狂，不自行加量。

精神病性抑郁是精神分裂症吗？

不是同一诊断。若妄想幻觉只在重度心境发作中出现，可属于精神病性MDD，但需纵向观察鉴别。

症状完全好了能马上停药吗？

不宜。缓解后还需巩固，复发风险决定维持时间；最终停药应缓慢并有监测计划。

参考资料

1. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management (NG222). https://www.nice.org.uk/guidance/ng222

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and Clinical Practice Guidelines. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

3. World Health Organization. ICD-11: Depressive disorders. https://icd.who.int/browse/2026-01/mms/en

4. US Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Clinical Practice Guideline for Major Depressive Disorder. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/

5. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. Major Depressive Disorder Guidelines. https://www.canmat.org/guidelines/

6. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. Clinical Practice Guidelines for Mood Disorders. https://www.ranzcp.org/clinical-guidelines-publications/clinical-guidelines-publications-library/mood-disorders-cpg

更新时间：2026-08-13

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育，保持医学审核前草稿状态，不替代危机干预、精神科诊断、处方、ECT或住院决策；已有自杀伤人计划、准备行为、命令性幻听、紧张症、严重激越、拒绝进食饮水、过量用药或医学不稳时，需要立即急症就医并由可信任者陪同。

患者决策链

1. 先确认重度抑郁障碍的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与精神与心理疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现自伤或伤人风险、严重躁狂或精神病、戒断谵妄或无法自理，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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