居家护理

回家不等于医疗责任结束。安全居家护理需要书面计划、合格照护者、适当环境和明确的升级路径。凡是家庭无法安全完成的操作，都应在出院前提出并调整安排。

出院前先判断能否安全回家

确认患者能否进出住所、上下楼、如厕、进食、取药和联系帮助。评估照护者时间、体力、操作能力、交通及费用。条件不满足时，与团队讨论康复、护理机构、上门服务或延迟出院，而不是勉强回家。

获取书面居家计划

计划应列出诊断与治疗阶段、药物、饮食活动限制、伤口或管路操作、症状阈值、复诊、待返回结果、日夜联系人及备用机构。请医护用复述和实际演示确认照护者已经理解。

建立一处护理工作区

选择清洁、光线充足、儿童宠物不易接触的区域存放物品。药物、敷料、锐器和清洁用品分区标识，保留原包装及有效期。不要把无菌用品拆开长期暴露，也不要混放患者与家人药物。

环境与跌倒预防

清理通道、电线和松动地毯，保证床边、走廊和浴室夜间照明。常用物品放在易取高度，根据评估安装扶手或使用适配器具。新头晕、步态变化或跌倒后先评估，不急于恢复原活动量。

统一药物清单

记录药名、剂量、时间、用途、开药者及停用药，明确哪些是固定、按需或短疗程。出院前对照旧药与新药，处理重复和冲突。任何漏服、呕吐后补服、碾碎或停药问题先联系团队。

安全给药

按要求使用量具和提醒工具，给药后立即记录，避免换班重复。镇静、止痛、抗凝、胰岛素等药物需特别确认监测和警讯。非处方药、草药、保健品同样要纳入核对。

伤口护理

只按团队教过的步骤清洁和更换敷料，记录颜色、气味、渗液、疼痛和周围皮肤变化。伤口裂开、活动性出血、快速扩散红肿、脓性渗液或伴全身不适时及时联系；大量出血立即急救。

导管、引流与造口

明确每项装置用途、固定方法、正常输出、测量频率、洗浴限制和异常路径。不要强推堵塞导管、把脱出部分塞回或自行改变负压。破损、脱出、无输出伴症状或感染迹象应按专门路径处理。

手卫生和感染预防

操作前后清洁双手，按要求使用个人防护用品。生病访客推迟探视，食物和环境限制以患者免疫状态为准。发热阈值和测温方式必须书面确认，不能先用退热药掩盖后再观察。

疼痛记录

记录位置、性质、强度、诱因、用药及缓解持续时间，同时关注清醒度、呼吸、便秘和跌倒。疼痛突然改变、伴胸痛、神经症状或常规方案失效时应升级，不自行连续叠加药物。

恶心、呕吐和腹泻

记录次数、摄入、尿量、体温和用药。持续不能饮水、呕血便血、明显脱水、剧烈腹痛或意识变化需尽快评估。止吐止泻药应按团队计划使用，感染可能时不能自行长期压制症状。

便秘与排尿异常

记录最后排便、腹胀、疼痛、排气和相关药物。无法排尿、严重腹胀伴呕吐、便血或快速恶化要及时处理。不要反复使用灌肠、栓剂或刺激性泻药，尤其在免疫低下、血小板低或术后状态。

饮食、吞咽和水分

遵循营养、吞咽及心肾限制，少量分次并记录耐受。进食呛咳、湿嗓音、反复呼吸道症状或无法吞咽需评估。不要强喂，也不要用偏方或单一食物替代完整营养支持。

活动和卧床照护

按照康复计划分段活动，避免长期完全卧床。协助转移前学习正确方法，超出体力时使用器具或增加人手。活动中胸痛、晕厥、严重气促、新无力或剧痛应停止并求助。

压力损伤预防

活动受限者需定期观察骨突处皮肤并按专业建议变换体位和选择支撑面。持续不褪色红斑、破损、渗液或黑色组织要报告。不要按摩受压红肿处或自行使用不明敷料。

睡眠和夜间安全

保留夜灯、呼叫工具和通往厕所的安全路径。夜间需要镇静或止痛药时注意呼吸、清醒度和跌倒。突然昼夜颠倒、幻觉或难以唤醒可能是谵妄或药物问题，应立即评估。

家庭设备使用

氧疗、吸引、营养泵、血糖仪等设备应由专业人员培训并提供故障电话。确认电源、耗材、清洁、报警和停电备用方案。不要自行改变氧流量或关闭不能理解的报警。

家庭氧疗安全

氧气附近严禁吸烟、明火和易燃油脂，保持设备通风并固定气瓶。呼吸症状恶化不能只靠加大流量处理。出现设备故障或供氧中断时按预先制定的备用路径执行。

锐器和医疗废物

针头等锐器立即放入合规容器，不回套、不徒手折断。药物、敷料和体液污染物按所在地机构指导处理。不要把危险医疗废物随意放入家庭垃圾或让儿童接触。

每日记录与交接

用同一表格记录给药、体温、症状、摄入排出、伤口管路和联系结果。换班时重点核对最近一次给药、新异常和未完成事项。记录服务于判断趋势，不需要制造虚假精确数字。

远程咨询边界

远程方式适合复核记录和一般问题，但无法替代需要查体、化验或影像的评估。拍照时标注日期和部位并保护隐私。严重症状不要等待平台回复，应直接使用医疗或急救路径。

照护者能力下降

连续失眠、身体疼痛、情绪失控或操作错误说明现有安排不可持续。立即减少高风险任务、启用备用照护者，并联系团队评估上门护理、喘息或机构支持。不要隐瞒错误以免延误纠正。

结果和复诊闭环

建立待返回检查清单，写明由谁、何时、通过什么方式解释。没有收到结果不等于正常。复诊前整理症状趋势、药物变化和问题，并确认交通、材料和无法到场时的替代安排。

立即求助的情况

严重呼吸困难、胸痛、难以唤醒、抽搐、突然偏瘫或语言障碍、大量出血、严重过敏、自伤风险、导管脱出伴大出血或任何快速恶化时立即使用所在地急救服务。

居家护理决策链

第一步评估家庭环境和照护能力；第二步取得书面计划并演示确认；第三步统一药物、设备和记录；第四步按授权范围执行护理；第五步识别趋势和警讯；第六步按等级联系团队；第七步家庭能力不足或病情恶化时及时转入专业或急症照护。

参考资料

1. 世界卫生组织（WHO）. Transitions of Care. https://www.who.int/publications/i/item/9789241511599

2. 美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）. IDEAL Discharge Planning. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/ideal-discharge/index.html

3. 美国疾病控制与预防中心（CDC）. Clean Hands Count for Safe Healthcare. https://www.cdc.gov/clean-hands/about/index.html

4. 美国国家老龄研究所（NIA）. Aging in Place: Growing Older at Home. https://www.nia.nih.gov/health/aging-place/aging-place-growing-older-home

患者决策链

1. 明确患者当前阶段、主要目标和急症风险。

2. 整理诊断、治疗、用药、功能、家庭支持和资源限制。

3. 用本页清单找出缺失信息、危险信号和需要专业确认的事项。

4. 与承担责任的医生、护士、药师、康复、社工或保险方确认计划。

5. 获得书面联系人、监测指标、费用责任、急症和失败路径。

6. 执行中记录症状、功能和实际困难，不自行改变治疗。

7. 病情、照护环境或政策变化时重新评估并更新交接资料。

使用边界

本页不授予护理操作资格，不规定个人药物、监测阈值或设备参数。具体居家计划必须由出院或主责团队结合患者风险、环境与照护能力确认。