葡萄膜炎

摘要： 葡萄膜炎是一组眼内炎症疾病，可累及前部虹膜和睫状体、中间部玻璃体、后部脉络膜或视网膜，也可全葡萄膜受累。症状从红眼、深部疼痛、畏光到飞蚊、视物模糊和视野缺损不等，后段病变可能眼不红也不痛。病因包括感染、自身免疫或炎症性疾病、创伤、药物和肿瘤伪装综合征，也有相当部分暂时找不到原因。诊断不能靠“全套化验”盲筛，而要结合解剖位置、单双眼、肉芽肿性表现、复发方式和全身线索做定向检查。治疗前必须认真排除感染，因为单独使用糖皮质激素或免疫抑制可能使疱疹、梅毒、结核、弓形虫和真菌等恶化。非感染性病变按严重度使用局部、眼周、眼内或全身糖皮质激素，并在反复、双眼、后段或激素依赖时考虑免疫调节治疗。黄斑水肿、青光眼、白内障和视网膜损害决定长期视力。

疾病概述

葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜组成，但临床葡萄膜炎常同时累及玻璃体、视网膜和视神经。炎症可来自眼内免疫失调，也可因微生物直接感染。相同“发炎”外观背后的治疗方向可能完全相反。

它不是普通结膜炎。结膜炎多有表面异物感和分泌物，通常不出现前房细胞、玻璃体炎或黄斑水肿。葡萄膜炎可造成不可逆结构损害，需要眼科裂隙灯和散瞳眼底检查确认。

解剖分型

前葡萄膜炎

炎症主要位于前房，常表现为眼红、疼痛、畏光和视力模糊。裂隙灯可见前房细胞和闪辉、角膜后沉着物及虹膜后粘连。它最常见，但病因仍包括感染和免疫性多种类型。

中间葡萄膜炎

主要炎症位于玻璃体，患者常有飞蚊和模糊，眼红疼痛可不明显。可见玻璃体细胞、雪球样混浊或睫状体平坦部雪堤。黄斑水肿是重要视力原因。

后葡萄膜炎

累及视网膜或脉络膜，可表现为脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎或视神经炎。视野暗点、闪光、飞蚊和中心视力下降常见，眼表可以看似正常。感染性病因比例和紧迫性更高。

全葡萄膜炎

前房、玻璃体和视网膜脉络膜均有显著炎症。Vogt–小柳–原田病、白塞病、结核、梅毒、真菌感染和交感性眼炎等可表现为全葡萄膜炎，需快速系统评估。

病程分类

急性发作突然且持续有限，复发型在停治至少一段时间后再次出现，慢性型停药后很快复燃或持续超过数月。病程决定复查频率、减药速度和是否需要长期免疫调节。

单次轻度前葡萄膜炎与反复双眼后葡萄膜炎的系统检查范围不同。每次记录发作日期、眼别、解剖分型、治疗和停药后间隔，有助于识别模式。

肉芽肿性与非肉芽肿性表现

大而油脂样角膜后沉着物、虹膜结节和脉络膜肉芽肿提示肉芽肿性炎症，可见于结核、结节病、梅毒、VKH和某些感染。细小沉着物和急性疼痛更常见于非肉芽肿性前葡萄膜炎。

这只是表型线索，不是病因确诊。疱疹性前葡萄膜炎也可有大沉着物，结节病表现可多样。不能根据一个形态直接开始抗结核或免疫治疗。

感染性病因

常见重要病因包括单纯疱疹和带状疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒、结核，以及免疫抑制患者的真菌或其他机会性感染。地域、旅行、免疫状态和暴露会改变概率。

感染治疗需针对病原，并常在适当抗感染覆盖后谨慎加抗炎。把感染误认为自身免疫并单用激素，可使视网膜坏死或病原扩散；反之无证据长期抗感染也会造成毒性和延误。

自身免疫和系统炎症病

HLA-B27相关脊柱关节炎、银屑病关节炎和炎症性肠病常与急性单眼交替前葡萄膜炎相关。结节病、白塞病、VKH、幼年特发性关节炎和多发性硬化等与特定表型相关。

眼病有时先于全身症状。病史应询问炎性背痛、关节肿痛、皮疹、口腔或生殖器溃疡、腹泻便血、呼吸症状、听力变化、脱发白发和神经症状。阳性线索指导转诊，而非用一个抗体包办诊断。

创伤、术后和药物相关

钝挫伤可造成虹膜睫状体炎，穿通伤后还要警惕感染和交感性眼炎。白内障、玻璃体或其他眼内手术后炎症需要区分正常术后反应、残留晶状体物质、人工晶体机械刺激和眼内炎。

部分系统药物和眼内治疗可诱发葡萄膜炎样反应。时间关系重要，但停药决定需与开药医生共同进行。药物相关诊断仍是排除感染和其他原因后的判断。

伪装综合征

眼内淋巴瘤、白血病、视网膜母细胞瘤和其他肿瘤可模拟慢性葡萄膜炎；视网膜变性或色素播散也可出现类似细胞。高龄新发、治疗反应异常、单眼持续、神经症状或玻璃体下团块等应提高警惕。

诊断可能需要眼内液细胞学、流式、细胞因子、分子检测或组织活检。反复提高激素剂量会暂时掩盖肿瘤并降低取材阳性率，疑似时应转眼内炎症与肿瘤团队。

症状

前部炎症常有深部眼痛、畏光、睫状充血和视力模糊，照光对侧眼也可诱发患眼疼痛。中后部病变多见飞蚊、雾视、闪光、固定暗点、变形和色觉或对比度下降。

症状轻不能代表炎症轻，儿童幼年关节炎相关前葡萄膜炎常安静无痛，却可形成粘连、白内障和青光眼。免疫抑制者感染也可能炎症外观不典型。

初次眼科检查

分别测每眼视力、瞳孔和眼压，裂隙灯记录前房细胞和闪辉等级、沉着物、角膜、虹膜粘连和晶状体。散瞳检查玻璃体细胞混浊、视网膜脉络膜病灶、血管和视神经。

低眼压可提示睫状体功能受抑，高眼压可来自小梁炎、粘连闭角或激素反应。眼压不是炎症严重度唯一指标。每次按标准等级记录，才能判断真正改善。

影像检查

黄斑OCT识别囊样水肿、浆液性脱离、视网膜前膜和结构损伤，是视力下降常见原因评估。增强深度或扫频OCT可观察脉络膜。OCT正常不排除周边视网膜血管炎。

荧光素血管造影显示视网膜血管渗漏、无灌注、视盘渗漏和黄斑水肿；吲哚青绿更适合部分脉络膜病。广角影像记录周边，B超用于介质混浊。自发荧光可显示视网膜色素上皮活动与损伤。

实验室检查原则

不存在适用于所有葡萄膜炎的“全套化验”。低风险首次典型急性前葡萄膜炎可能只需有限检查；双眼、复发、肉芽肿性、中后段、儿童或伴系统表现者需要更广定向评估。

梅毒血清学因其表现多样常在不明葡萄膜炎中考虑；结核检测需结合流行病学、影像和免疫状态。HLA-B27、胸部影像、血常规、肝肾功能等按表型选择。非特异自身抗体阳性不能单独定病因。

眼内液检测

怀疑病毒性前葡萄膜炎、急性视网膜坏死、弓形虫不典型病灶或眼内淋巴瘤时，可取房水或玻璃体做PCR、抗体指数、培养或细胞学。取样有感染、出血和损伤风险，应在结果会改变治疗时进行。

阴性结果受取样时机、样本量和既往治疗影响，不能机械排除。阳性低载量也要与临床病灶对应。

需要立即就医的情况

新发明显眼痛畏光、红眼伴视力下降、飞蚊突然大量增加、固定暗点或视野缺损，应尽快甚至立即就医。免疫抑制者、近期眼内手术或注射后疼痛和视力下降要警惕眼内炎。

坏死性视网膜炎可快速进展并导致视网膜脱离；疑似感染时不能等待常规复诊。剧烈头痛、神经症状、双眼快速下降或伴听力变化也需紧急系统评估。

治疗总体原则

先确认或合理覆盖感染，再决定免疫抑制强度。治疗目标是清除活动炎症、保护黄斑和视神经、预防复发及减少激素毒性。症状缓解并不等于细胞和影像完全安静。

病因、解剖位置和严重度决定给药途径。前段局部治疗可达到高浓度，双眼后段或系统病更需全身方案。一次只看眼压或视力会遗漏其他活动指标。

局部糖皮质激素

前葡萄膜炎常用强效糖皮质激素滴眼液，频率从重症高频到逐步减量，由前房细胞决定。眼膏可提供夜间覆盖。不同制剂穿透力不同，不能按滴数简单互换。

过快停药会反跳，长期使用可升眼压、促白内障和感染。患者不能因眼红好转自行骤停，也不能用亲友剩余激素治疗未诊断红眼。每次复查需测眼压。

睫状肌麻痹与散瞳药

阿托品、后马托品或环喷托酯等可减轻睫状肌痉挛疼痛，防止或松解虹膜后粘连。选择取决于炎症和年龄。滴后怕光、近处模糊是预期作用。

它们不是直接消炎药，也不能替代激素或抗感染。房角解剖和眼压需评估。患者不应自行增加以追求瞳孔越大越好。

眼周和眼内激素

单眼中后段炎症或黄斑水肿可考虑眼周注射、玻璃体腔短效注射或缓释植入物，提供局部高浓度并减少部分全身暴露。风险包括眼压升高、白内障、感染和注射相关视网膜并发症。

局部植入物不能治疗全身疾病，也不保证避免系统免疫治疗。已知激素高反应或青光眼患者需特别权衡，并准备降眼压方案。

全身糖皮质激素

双眼、后段、视神经或威胁视力的非感染性炎症常需口服或静脉激素快速控制。用量与疗程依据病情和体重，严重病可先冲击。使用前尽量排除结核、梅毒和其他感染。

长期风险包括血糖血压、感染、骨质疏松、情绪、胃肠、白内障和青光眼。不可突然停用，需随病情逐步减量，并同步骨骼和感染预防。

免疫调节治疗

反复、慢性、双眼、后段、激素依赖或激素副作用明显时，可使用甲氨蝶呤、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素等传统免疫调节剂。起效常需数周到数月，开始期间可能仍需激素桥接。

选择考虑疾病、妊娠计划、肝肾功能、血细胞和感染风险。需规律血液监测和疫苗规划。患者不能自行减停或在发热感染时忽略联系团队。

生物制剂

抗TNF药等生物制剂用于部分难治非感染性葡萄膜炎、白塞病和幼年关节炎相关眼病。不同药物对眼炎证据不同，不能把同类所有制剂视为等效。使用前筛查结核、乙肝和其他感染。

治疗期间出现发热、神经症状或严重感染需及时评估。生物制剂并不等于无激素，也不是一线适合所有人。停药通常要求炎症长期稳定，并与风湿或免疫团队共同计划。

感染性葡萄膜炎治疗

疱疹病毒需系统抗病毒，部分重症还需玻璃体腔治疗；弓形虫方案根据病灶位置、免疫状态和妊娠选择；眼梅毒按神经梅毒方案系统治疗；结核相关眼病需感染专科共同判断抗结核和抗炎。

抗感染开始后何时加激素取决于病原和严重度，不能由患者自行组合。免疫抑制宿主需更积极取材和覆盖机会性感染。

黄斑水肿

葡萄膜炎性黄斑水肿是视力下降重要原因，可在前房炎症看似轻时持续。OCT用于定量和追踪。治疗包括控制整体炎症，以及按单双眼和风险使用局部、眼周、眼内或全身治疗。

反复水肿会造成光感受器和视网膜结构损害。仅用抗VEGF对纯炎症水肿通常不能替代抗炎，但合并血管因素时可有角色。治疗需同时监测眼压。

青光眼与低眼压

眼压升高可来自炎症细胞堵塞、粘连闭角或激素反应。治疗必须同时控制炎症和眼压，不能为降压骤停必要激素。某些药物在炎症或黄斑水肿背景需谨慎，手术常受瘢痕影响。

长期低眼压可能来自睫状体功能受损或牵拉，可导致黄斑皱褶和眼球萎缩。它同样是严重并发症，不是“眼压越低越好”。

白内障和手术时机

炎症与激素都增加白内障风险。手术通常在炎症稳定一段时间后计划，并用围手术期抗炎降低复发和黄斑水肿。人工晶体选择依病因、囊膜和未来眼底治疗。

紧急晶状体相关问题可例外处理。术前应说明最终视力受黄斑、视神经和弱视限制，术后需更密集监测炎症、眼压和后囊混浊。

视网膜和其他并发症

视网膜血管炎可造成无灌注、新生血管和出血；坏死性视网膜炎增加裂孔性脱离风险。视网膜前膜、黄斑孔、脉络膜新生血管和视神经水肿也可发生。

激光、抗VEGF或玻璃体手术按具体并发症使用，但必须控制原发炎症或感染。结构手术不能替代病因治疗。

儿童葡萄膜炎

儿童可能没有疼痛红眼，尤其幼年特发性关节炎相关前葡萄膜炎，需按风湿风险定期裂隙灯筛查。儿童更易形成粘连、白内障、青光眼和弱视，不能依赖症状发现。

长期局部激素对眼压和白内障影响大，常需早期免疫调节以减少激素。治疗要兼顾生长、疫苗、学校和家庭执行，由儿童眼科与风湿团队协作。

妊娠和生育计划

病情可在孕期和产后变化。备孕前应检查免疫调节药，因为甲氨蝶呤、霉酚酸等具有明确生殖风险，需要提前替换和洗脱；不能怀孕后才突然停药而引发复燃。

局部、眼周和全身方案由眼科、风湿、感染和产科共同权衡。滴眼后泪囊压迫可减少全身吸收。活动性感染需针对病原处理。

随访与减药

急性期可能数日复查，稳定后逐步延长。每次记录视力、眼压、前房与玻璃体炎症等级、OCT和病灶变化。只凭“眼不红了”减药不可靠。

激素按炎症反应逐级减量，长期免疫治疗通常在持续安静较长时间后才讨论停药。复燃要确认执行、感染和病因变化，而不是无限重复短疗程。

日常管理

按时滴药并记录所有药物，使用提醒和滴眼辅助器。畏光可戴太阳镜，视力不稳时停止驾驶。避免自行戴接触镜覆盖红眼，也不要使用含激素的非处方复方滴眼液。

均衡饮食和运动支持全身健康，却没有“抗炎食谱”能替代免疫或抗感染治疗。吸烟对眼和系统病有害，应支持戒烟。疫苗与免疫抑制时机需询问治疗团队。

预后

预后取决于病因、解剖位置、黄斑视神经损伤、感染控制、复发频率和治疗毒性。单次前葡萄膜炎常可恢复良好，后段感染、反复黄斑水肿和儿童无症状慢性炎症风险更高。

及时病因分层、充分控制炎症并减少长期激素伤害，可保存多数患者视力。稳定需临床和影像证据，既往病史要求长期警觉复发。

常见问题

葡萄膜炎就是结膜炎吗？

不是。葡萄膜炎位于眼内，可有前房或玻璃体细胞、黄斑和视网膜损害，需要散瞳眼科检查；普通结膜炎主要在眼表。

所有人都要做全套免疫检查吗？

不需要。检查应依据部位、单双眼、病程、形态和全身线索定向选择，盲筛会产生难解释的偶然阳性。

滴激素眼睛不红了能停吗？

不能自行骤停。症状可早于炎症完全消退，过快停药会反跳，还需监测眼压。减量由裂隙灯和影像决定。

免疫抑制会让感染恶化吗？

可能，因此开始前需筛查和排除重要感染，治疗中监测。但对真正非感染性疾病，规范免疫治疗可减少炎症和长期激素伤害。

打眼内激素比吃药安全吗？

它减少部分全身暴露，但增加局部眼压升高、白内障和注射感染风险。选择取决于单双眼、部位和既往青光眼。

没有眼痛是否说明病情轻？

不是。中后葡萄膜炎和儿童关节炎相关眼病可无痛，仍会造成黄斑、视网膜和青光眼并发症。

视力突然下降能等复诊吗？

不能。视网膜坏死、脱离、眼内炎和黄斑病变都有时间窗口，应立即就医，尤其免疫抑制或术后患者。

参考资料

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更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育，保持医学审核前草稿状态，不替代裂隙灯和散瞳眼底检查、感染取样、糖皮质激素或免疫治疗处方、眼内注射与手术决策。

患者决策链

1. 先确认葡萄膜炎的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与眼科疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现突发视力下降、严重眼痛、化学伤、外伤或急性神经症状，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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