继发性青光眼

摘要： 继发性青光眼是存在明确眼部或全身原因的青光眼，可由糖皮质激素、葡萄膜炎、视网膜缺血导致的新生血管、眼外伤、晶状体异常、眼内出血、肿瘤或既往手术引起。不同病因可使房角保持开放，也可通过粘连、膜收缩或晶状体阻滞关闭房角，因此治疗不能只看眼压数字。完整评估包括病史和全部药物、眼压、动态房角镜、角膜、炎症、虹膜新生血管、晶状体、眼底、视盘、OCT和视野。治疗必须双线并行：迅速将眼压降到保护视神经的个体目标，同时控制炎症、视网膜缺血、药物暴露或机械原因。自行停用激素可能使炎症反跳，自行使用缩瞳药也可能在某些炎症或晶状体机制中有害。剧烈眼痛红眼、视力骤降、恶心呕吐，或糖尿病患者出现虹膜新生血管和高眼压，需要立即就医。

疾病概述

“继发性”表示能够识别造成房水流出障碍或眼压升高的原因。与原发性青光眼相比，继发型常单眼或明显不对称，眼压可能突然很高，伴炎症、出血、外伤或手术线索。部分病因即使原发问题缓解，房角永久瘢痕仍会让眼压长期异常。

眼压升高本身称继发性高眼压，只有出现青光眼性视神经或视野损伤才严格称继发性青光眼。但高危机制不应等到视野损害后才处理。诊断标签和急迫性需要同时说明。

开角与闭角机制

开放房角机制包括小梁网被炎症细胞、色素、红细胞、蛋白、假性剥脱物或药物反应堵塞，以及外伤后小梁损害。闭角机制包括周边前粘连、新生血管膜收缩、瞳孔阻滞、晶状体膨胀或脱位，以及脉络膜睫状体向前旋转。

同一患者可同时存在多个机制，例如葡萄膜炎既可因炎症细胞堵塞开放房角，也可因后粘连造成瞳孔阻滞。房角镜和前节检查直接决定用药、激光与手术，不能只按“青光眼通用方案”处理。

糖皮质激素相关高眼压

眼用、眼周、玻璃体腔、口服、静脉、吸入、鼻喷和皮肤激素均可能使易感者小梁流出阻力增加。反应可在数周出现，眼内长效制剂则持续更久。儿童、已有青光眼、高度近视、糖尿病和一级亲属患病者风险更高。

处理包括确认所有剂型，与原开药医生讨论减量、停用或非激素替代，并同时降眼压。不能自行骤停治疗葡萄膜炎、哮喘、移植或自身免疫病所需激素，因为反跳可能造成更大伤害。眼压在停药后可能恢复，也可能因小梁损伤而持续。

葡萄膜炎相关青光眼

炎症细胞、蛋白和小梁炎可升高眼压，长期炎症造成粘连和房角关闭；另一方面，控制炎症的激素也可能升眼压。眼压低不代表安全，睫状体炎症严重时眼压可先降低，恢复时再升高。

治疗必须充分控制炎症，同时选择适合的降眼压药。前列腺素类似物在部分活动性炎症或黄斑水肿风险中需权衡，毛果芸香碱可能加重疼痛、后粘连或炎症，通常不作为常规选择。难治病例常需引流装置或其他手术，并在炎症稳定下规划。

新生血管性青光眼

增殖性糖尿病视网膜病、视网膜中央静脉阻塞、眼缺血综合征等严重缺血会释放血管内皮生长因子，虹膜和房角长出异常血管及纤维膜。早期房角可能开放但眼压升高，随后膜收缩把房角拉闭，产生剧痛和顽固高眼压。

治疗是急症性多线并行：降眼压、玻璃体腔抗VEGF快速抑制新生血管，并用全视网膜光凝或其他方法处理持续缺血。抗VEGF作用暂时，不能替代完整视网膜治疗。晚期常需引流装置或睫状体治疗。

假性剥脱性青光眼

假性剥脱综合征产生异常纤维性物质，沉积于晶状体囊、瞳孔缘和小梁网，造成眼压较高且波动大。常明显不对称，但另一眼以后也可能出现。房角色素和特征性前囊改变帮助诊断。

药物和SLT可有效，但效果可能随时间减弱，进展常比典型原发开角型快。白内障手术时悬韧带松弛、瞳孔小和囊袋不稳定风险更高，术前必须告知外科团队。

色素性青光眼

后弓形虹膜与晶状体悬韧带摩擦可释放色素，沉积小梁网并升高眼压，常见于部分年轻近视者。裂隙灯可见角膜后色素和虹膜透光缺损，房角色素增多。运动后短暂眼压峰值并非所有患者都有。

治疗类似开放角降压，包括药物和SLT，但小梁色素很重时激光能量需谨慎，防止眼压峰值。随着年龄增长色素释放可能减少，既有神经损伤仍需监测。

外伤后青光眼

钝挫伤可撕裂睫状体与小梁连接，形成房角后退；眼压可在数月或多年后升高。前房出血、晶状体脱位、炎症和含铁异物也可造成不同机制。任何严重钝伤都应记录房角基线和长期风险。

房角后退范围大者风险更高，但不是人人发病。穿通伤可导致粘连、上皮植入或硅油等术后机制。外伤眼突然疼痛、视力下降或再出血需急诊，不能只按旧青光眼加药。

晶状体相关青光眼

成熟白内障晶状体蛋白漏出可造成晶状体溶解性青光眼，表现为开放房角、高眼压和炎症；晶状体膨胀可将虹膜晶状体隔前推形成闭角；晶状体脱位可造成瞳孔阻滞或直接阻挡房角。

急性期先降眼压和控制炎症，根本治疗通常是安全移除异常晶状体。毛果芸香碱在某些脱位或膨胀机制可能使情况恶化，不能自行使用。手术复杂度取决于悬韧带、角膜和眼内炎症。

眼内出血相关青光眼

新鲜红细胞、退变红细胞或含血铁血黄素可堵塞小梁网。前房出血多与外伤、手术、新生血管或血液病相关。镰状细胞病或携带状态中，即使眼压中度升高也可能更快损害视神经和视网膜灌注。

治疗包括抬高头位、控制眼压、处理出血病因和避免再出血风险，特定情况下清洗前房。阿司匹林、抗凝药不能自行停用，应由眼科和原开药医生共同判断。

晶状体手术后青光眼

白内障术后早期眼压升高可来自黏弹剂残留、炎症、瞳孔阻滞、激素反应或恶性青光眼；晚期可与人工晶体位置、色素、后囊处理或原有青光眼相关。不同时间线决定不同原因。

术后剧痛、恶心和视力下降需立即检查，不能等常规复诊。婴幼儿白内障术后青光眼可多年后出现，无论是否植入人工晶体都需终身监测。

玻璃体视网膜手术相关青光眼

玻璃体切除、巩膜扣带、眼内气体和硅油可能通过瞳孔阻滞、炎症、房角迁移或前房拥挤升眼压。眼内气体患者禁止乘飞机或进入高海拔，且麻醉时不得使用氧化亚氮，直至气体完全吸收并由医生确认。

硅油可移入前房、乳化并堵塞小梁。是否移除取决于视网膜稳定和眼压机制，不能为降压贸然危及视网膜。青光眼与视网膜团队需共同决策。

恶性青光眼

恶性青光眼又称房水误流，多在眼内手术后出现中央和周边前房均变浅、眼压升高，而虹膜切开通常通畅。它不同于普通瞳孔阻滞，需要睫状肌麻痹、抑制房水、脱水及必要时激光或玻璃体手术。

毛果芸香碱可能使晶状体虹膜隔更前移而有害。术后浅前房必须区分瞳孔阻滞、脉络膜脱离、渗漏和恶性青光眼，不能仅凭眼压猜测。

药物引起的继发闭角

托吡酯、部分磺胺类及其他药物可引起双侧脉络膜睫状体渗漏，晶状体虹膜隔向前移动，表现为双眼急性近视、浅前房和高眼压。该机制与瞳孔阻滞不同，虹膜切开无效，毛果芸香碱可能不利。

需立即联系开药者停用可疑药，在眼科监护下使用睫状肌麻痹和降眼压等治疗。患者不应自行重新挑战该药。双眼同时突然近视和眼痛是重要线索。

肿瘤与眼眶机制

眼内肿瘤可通过新生血管、直接侵犯、出血或晶状体虹膜前移造成高眼压；眼眶肿物可引起巩膜静脉压升高。单眼不明原因青光眼伴眼球突出、异常血管、视力色觉下降或虹膜肿块时需影像和肿瘤评估。

不能在未排除肿瘤前进行可能播散的侵入操作。治疗首先针对肿瘤，眼压管理服务于视力、疼痛和整体肿瘤目标。

症状

慢性继发型可能无症状，急性高眼压则可有眼痛、红眼、虹视、头痛、恶心和视力下降。炎症可伴畏光，眼内出血可出现飞蚊或雾视，新生血管性晚期疼痛明显。

症状轻重与眼压不完全一致，尤其慢性患者对高眼压可能不痛。任何单眼明显不对称、短期眼压变化或与原发开角型不符的表现都要寻找继发原因。

病史与药物核对

病史包括外伤、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病、静脉阻塞、手术、注药、白内障、肿瘤和全身疾病。药物要覆盖处方、非处方、鼻喷、吸入、皮肤软膏、眼周注射和娱乐性物质。

时间线很关键：开始激素后多久升压、外伤距今多久、手术后第几天、是否刚散瞳或使用托吡酯。患者应带药瓶和手术卡，而不是只说“消炎药”。

完整检查

分别测量视力、瞳孔、眼压，裂隙灯检查角膜、前房细胞、色素、红细胞、新生血管、晶状体和人工晶体。散瞳眼底寻找缺血、出血、肿瘤和视网膜病。眼压很高时先处理，不为完整摄影延误。

视盘、OCT和视野用于确认神经损伤和目标眼压。角膜厚度影响读数。B超、超声生物显微镜、前节OCT、荧光造影或神经影像按机制选择。

房角镜的作用

房角镜判断开放或闭合、周边前粘连、色素、假性剥脱、新生血管、房角后退、红细胞和异物。动态压陷可区分贴附关闭与永久粘连。没有房角信息很难制定准确方案。

急性角膜水肿时可能暂时看不清，稳定后必须补做。房角新生血管可先于明显虹膜新生血管，糖尿病或静脉阻塞高风险者尤其要仔细检查。

诊断与分期

先命名原因与机制，再确定是否已有青光眼性损伤。例如“葡萄膜炎相关开放角高眼压”与“葡萄膜炎继发闭角型青光眼”治疗不同。原发病控制程度也应记录。

视野和OCT按每眼分期，并估算进展速度。许多继发型眼压峰值高、进展快，目标眼压可能比普通早期原发青光眼更低。

急性降眼压

可使用局部β受体阻滞剂、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂和按机制选择的其他药；严重时使用口服或静脉乙酰唑胺、高渗剂。哮喘、心动过缓、肾病、电解质和心衰影响选择。

前房炎症需足量抗炎，新生血管需抗VEGF和视网膜缺血处理，晶状体机制需规划手术。只把眼压暂时降下来而不处理原因，常会复发。

长期滴眼药

药物类别与原发青光眼类似，但禁忌更依病因。炎症活跃时慎选可能加重炎症或黄斑水肿的药，闭角要先处理机制，幼儿避免可致严重中枢抑制的α激动剂。固定复方可简化方案。

每次一滴、闭眼压泪囊减少全身吸收。自行增加次数会增加毒性；没有症状不能停。治疗反应应由眼压和神经趋势验证。

激光治疗

SLT适用于部分开放房角且小梁结构可用的假性剥脱、色素或其他类型，但炎症活跃、新生血管或房角粘连时效果受限。色素很重需降低能量防眼压峰值。

虹膜切开用于瞳孔阻滞，不能治疗新生血管膜、托吡酯渗漏或所有晶状体机制。全视网膜光凝针对缺血源头而非直接降眼压。不同激光不可互相替代。

手术选择

手术取决于结膜瘢痕、炎症、新生血管、晶状体、既往手术和目标眼压。小梁切除可获得低眼压，但活动炎症和瘢痕使失败风险高；引流装置常用于葡萄膜炎、新生血管和既往手术眼。

微创手术在某些轻中度开放角继发型中可考虑，却不足以处理许多高眼压、晚期或闭角病例。睫状体光凝可用于难治眼或疼痛控制。任何手术都不替代原发病治疗。

新生血管性手术策略

抗VEGF可在数日内减少虹膜新生血管和术中出血，创造激光与手术条件，但作用会消退。全视网膜光凝需要足量覆盖缺血视网膜，介质混浊时可能先做其他眼底处理。

房角广泛关闭、眼压难控时常用引流装置；视觉潜力很低且疼痛眼可讨论睫状体治疗。目标包括保视力、缓解疼痛和保护眼球，不一定每眼相同。

炎症眼手术策略

能计划时应先让炎症稳定，并由葡萄膜炎专科安排围手术期激素或免疫调节。完全停激素来“避免眼压高”可能造成手术失败和黄斑损害。紧急高眼压时则需边控制炎症边手术。

引流装置、抗瘢痕滤过或睫状体治疗依既往手术和视觉潜力选择。术后炎症、低眼压和黄斑水肿需要密切监测。

随访

急性或刚调整治疗时可能数小时、数日复查，稳定后按病因和神经损伤延长。每次不仅测眼压，还要评估炎症、新生血管、房角、原发病、药物副作用和执行。

OCT和视野用于进展，晚期更多依靠中央视野和临床。外伤后房角后退、儿童白内障术后等风险可延迟多年，长期无症状也不能退出随访。

急症与安全边界

剧烈眼痛红眼、视力骤降、虹视、头痛或恶心呕吐，需要立即就医。糖尿病或静脉阻塞患者出现红眼痛和视力下降要警惕新生血管性青光眼；术后或注药后疼痛伴视力下降还需排除眼内炎。

突然无痛视力缺失、闪光飞蚊骤增、幕帘样视野、外伤或神经症状也应急诊，不能只追加降眼压滴眼液。眼内气体患者若需麻醉必须告知，避免氧化亚氮。

预后

预后取决于病因可逆性、眼压高度和持续时间、确诊时视神经、原发病控制及手术条件。激素反应早期识别后可能良好，新生血管和严重外伤病例常更复杂。原发原因处理越晚，永久粘连和神经损伤越多。

治疗成功需同时证明眼压达到目标、原发机制受控、OCT和视野稳定。一次眼压正常或疼痛缓解不能代表痊愈。

常见问题

继发性青光眼和原发性有什么区别？

继发型有可识别原因，如激素、炎症、缺血新生血管、外伤或晶状体。处理必须控制眼压和原因，不能只套用一种滴眼药。

激素升眼压就应该马上停吗？

不能自行停。停药可能使葡萄膜炎或全身病反跳。应由开药医生与眼科共同减量、替换并降眼压。

抗VEGF能治愈新生血管性青光眼吗？

不能。它快速抑制新生血管但作用暂时，必须处理持续视网膜缺血，眼压晚期还常需手术。

眼外伤过去多年还会青光眼吗？

会。房角后退后眼压可多年才升高，严重钝伤应保留记录并长期监测。

做过白内障或玻璃体手术后眼压高正常吗？

短期波动可以出现，但剧痛、视力下降或持续升高不应当作正常恢复。原因从黏弹剂到瞳孔阻滞或炎症不同，需要及时检查。

虹膜切开适用于所有继发性闭角吗？

不适用。它主要解除瞳孔阻滞；新生血管膜、托吡酯渗漏和部分晶状体机制需要完全不同治疗。

眼压降下来还要治疗原病吗？

必须。缺血、炎症、晶状体或药物机制若未处理，眼压会复发，其他眼组织也继续受损。

参考资料

1. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. https://bjo.bmj.com/content/105/Suppl_1/1

2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern: Primary Open-Angle Glaucoma. https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern/primary-open-angle-glaucoma-ppp

3. American Academy of Ophthalmology: Neovascular Glaucoma. https://eyewiki.org/Neovascular_Glaucoma

4. American Academy of Ophthalmology: Uveitic Glaucoma. https://eyewiki.org/Uveitic_Glaucoma

5. World Glaucoma Association Consensus: Childhood Glaucoma. https://wga.one/wga/consensus-10/

6. National Eye Institute: Glaucoma. https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/glaucoma

更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育，保持医学审核前草稿状态，不替代房角检查、原发病诊断、降眼压和抗炎处方、视网膜激光或青光眼手术决策。急性疼痛和视力下降需立即就医。

患者决策链

1. 先确认继发性青光眼的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与眼科疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现突发视力下降、严重眼痛、化学伤、外伤或急性神经症状，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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