肩周炎

摘要： “肩周炎”在日常语言中常泛指各种肩痛，医学上更接近冻结肩或粘连性关节囊炎：肩关节囊逐渐疼痛、挛缩，主动和被动活动均明显受限，尤以外旋受限典型。治疗以解释病程、分期运动、镇痛和必要时关节腔注射为主，多数逐步改善，但恢复常需数月至更久。创伤后畸形、手臂突然无力、肩部红肿发热、胸痛气促或进行性神经症状，需要立即就医排除脱位、骨折、感染或心肺急症。

疾病概述

肩关节依靠较松弛的关节囊维持大范围活动。冻结肩时，滑膜炎和关节囊纤维化使关节容积下降，肩胛肱骨节律改变，患者逐渐出现疼痛和僵硬。它不同于单纯肩袖肌腱病：肩袖问题常以主动活动痛和无力为主，而被动活动相对保留；冻结肩则两者都受限。

诊疗重点不是把所有肩痛归为同一个名称，而是确认活动受限模式、排除急症和其他结构病变，并根据疼痛主导期或僵硬主导期调整康复强度。病程有自限倾向，但“等它自己好”可能带来长期功能损失，积极而不过度的管理更合理。

名称与诊断边界

“五十肩”“漏肩风”和“肩周炎”并非精确病理解剖诊断。本文所述主要是原发或继发冻结肩。肩峰下疼痛综合征、肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、盂肱关节骨关节炎、颈神经根病和肩锁关节病都可能被误称为肩周炎。

如果没有明确主动和被动活动共同受限，不宜直接使用冻结肩诊断。诊断名称会影响运动和注射部位，因此应以病史和规范查体校准，而不是仅凭年龄或疼痛位置判断。

临床分期

疼痛或冻结期

疼痛逐渐加重，常有夜间痛，活动范围开始下降。过度牵拉容易造成明显反跳痛和睡眠恶化。此期目标是控制炎症与疼痛、保持可耐受活动，而不是强行在短期恢复全范围。

僵硬期

静息痛可能减轻，但外旋、外展和手伸背后明显受限，穿衣、洗头和取高处物品困难。康复可逐渐增加关节囊伸展和肩胛控制，仍需根据第二天疼痛反应调节剂量。

解冻或恢复期

活动度和功能逐步恢复，但速度个体差异很大。残余僵硬、代偿性肩胛动作和肌力下降需要继续训练。分期不是严格按月份切换，不应据此承诺固定恢复时间。

原发与继发冻结肩

原发性冻结肩没有明确诱因，常见于四十至六十岁。继发性可发生于肩部创伤、手术、乳腺手术、脑卒中后偏瘫或长期制动。继发病例需要同时处理原发问题和避免不必要制动。

糖尿病和甲状腺疾病与冻结肩关联较强，双侧、复发和恢复较慢更常见。但肩痛本身不是筛查所有内分泌疾病的理由，应根据既往史、症状和常规健康管理选择检查。

危险因素

糖尿病、甲状腺疾病、既往对侧冻结肩、肩部手术或损伤、帕金森病、脑卒中和较长时间上肢不活动会增加风险。糖尿病患者需兼顾血糖控制和注射后短期升糖。

风险因素只改变概率，不等于确诊。肩袖撕裂后因疼痛长期不动可继发僵硬，而原发冻结肩也可能同时存在无症状肩袖影像异常，必须确定哪一问题主导当前功能。

典型症状

起病通常缓慢，疼痛位于肩外侧或上臂，夜间翻身压到患侧时明显。逐渐出现梳头、穿外套、系内衣、摸后口袋和取高处物品困难。疼痛可向上臂放射，但通常不越过肘部伴明确麻木。

患者常用抬肩、躯干侧弯代偿，看似仍能抬高手臂。评估应区分真正盂肱活动与肩胛代偿。突然发生的剧痛或明确外伤并不符合典型自然史，应优先排查其他病因。

红旗与紧急分流

跌倒或牵拉后肩部变形、无法活动、肢端发凉苍白、脉搏减弱或感觉异常，需要立即就医排除脱位、骨折及神经血管损伤。肩部明显红肿热痛、发热、近期注射或免疫抑制需要紧急评估化脓性关节炎。

左肩或双肩痛伴胸闷、气促、出汗、恶心，不能只当肩周炎，应按心血管急症处理。进行性手臂无力、步态异常、双手笨拙或大小便异常提示颈髓病变，也需要尽快专科评估。

病史评估

问清起病速度、创伤、疼痛部位、夜间痛、主动与被动限制、颈痛麻木及全身症状。记录糖尿病、甲状腺病、肿瘤、感染风险、既往肩手术、注射和药物。了解工作、睡眠、照护和最希望恢复的动作。

病程时间有参考价值但不应机械分期。既往影像和治疗反应可帮助判断，尤其要核对“做过理疗”具体是什么动作、频率和是否造成持续加重。

体格检查

先观察肩胛位置、肌肉萎缩、肿胀和皮肤。比较双侧主动及被动前屈、外展、外旋和内旋。冻结肩典型为多方向被动受限，外旋最突出，并有坚实或疼痛终末感。

疼痛允许时检查肩袖力量、肩锁关节、肱二头肌腱和颈椎，完成感觉、反射、脉搏等神经血管检查。单个诱发试验准确性有限，不能靠一个阳性动作确诊肩袖或撞击病变。

临床诊断

在典型年龄和渐进病程中，主动与被动活动共同受限、外旋明显下降且无红旗，可临床诊断冻结肩。诊断通常是基于模式并排除明显替代病因，不需要关节镜或 MRI 证实关节囊粘连。

症状非典型、外伤后起病、真正肌力下降、活动范围快速恶化或规范治疗无效时，应重新评估。将所有夜间肩痛都判作冻结肩会漏诊肩袖撕裂、骨肿瘤或感染。

影像检查

普通 X 线可排除明显盂肱骨关节炎、骨折、脱位、钙化和骨病变，尤其病程不典型或考虑注射、手术时。冻结肩 X 线往往没有特异异常，这并不否定诊断。

超声适合评估肩袖和滑囊，也可引导关节腔注射。MRI 不需常规使用，主要用于创伤后无力、疑似大范围肩袖撕裂、肿瘤、感染或诊断持续不清。影像上的肩袖变性随年龄常见，需结合症状。

实验室检查

冻结肩没有特异血液检查。新发红肿、发热或全身不适时检查炎症指标并按需要穿刺培养。多关节肿胀、长时间晨僵或系统症状提示炎症性风湿病，应针对性评估。

糖尿病症状或高风险者可核对血糖，甲状腺症状或既往异常者可检查甲状腺功能。不建议仅因肩周炎无差别进行广泛自身抗体或肿瘤标志物筛查。

重要鉴别诊断

肩袖肌腱病或撕裂常有疼痛弧、特定动作痛和主动无力，但被动活动较保留。盂肱骨关节炎同样限制主动和被动活动，但 X 线有结构改变。钙化性肌腱炎可突然剧痛，影像可见钙化。

颈神经根病常伴颈部动作诱发、麻木或反射改变；肩锁关节病以肩顶局部痛为主。肿瘤、感染和神经性肌萎缩虽少见，却在夜间持续痛、全身症状、明显萎缩或快速无力时必须考虑。

严重度与目标设定

严重度由睡眠、疼痛、活动范围、工作与自理影响共同决定，而不是单看持续时间。记录外旋角度、手伸背后高度和特定功能，可用于比较进展。疼痛主导和僵硬主导阶段的优先目标不同。

目标应具体，如能够不痛醒、自己穿衣或恢复某项工作。治疗无需等到完全无痛才算成功，也不应为了追求角度在早期造成反复剧痛。

患者教育与活动调整

解释本病通常会改善但需要时间，可降低恐惧和过度保护。保持肘、腕、手活动，并在肩部可耐受范围继续日常使用。避免持续吊带固定，除非有其他损伤需要保护。

调整睡姿，可仰卧在患臂下垫枕，或健侧卧并抱枕支撑患臂。工作中减少反复高举和突然牵拉，采用分段活动。短期调整不等于永久避免使用肩部。

分期运动康复

疼痛明显期可从钟摆、辅助前屈和温和外旋开始，幅度以不造成持久反跳痛为准。僵硬期逐渐增加关节囊伸展、肩胛控制和肩袖等长训练。恢复期强化全范围力量和任务动作。

运动后的轻微短暂不适可接受；若夜间痛明显增加、第二天功能下降或疼痛持续超过较长时间，应降低强度或频率。康复师应检查代偿，不是只要求“越疼越拉”。家庭练习的可执行性比偶尔高强度治疗更重要。

热敷、冷敷与物理治疗

热敷可在伸展前帮助舒适，冷敷可用于活动后短期疼痛，两者均需保护皮肤。手法治疗可与运动结合改善短期活动，但不应替代主动练习。电疗、超声等被动治疗的长期收益有限。

选择任何理疗应设定目标和复评期限。如果反复治疗数周没有功能改善，应重新检查诊断和方案，而不是无限续费。暴力推拿可能加重炎症或造成损伤。

镇痛药物

对乙酰氨基酚可在部分患者短期使用，但需核对肝病、饮酒和复方药总量。局部或口服非甾体抗炎药可能缓解疼痛，口服使用前需评估消化道出血、肾功能、心血管、血压和抗凝风险。

阿片类不适合常规长期治疗。药物作用是帮助睡眠和参与康复，不是掩盖进行性红旗。任何处方都应明确试用时间、收益目标和停止条件。

关节腔糖皮质激素注射

关节腔糖皮质激素在疼痛主导早期可带来短期疼痛和功能改善，配合家庭运动通常更实用。注射位置应确认是盂肱关节而非仅肩峰下，超声引导可提高准确性，但并非所有场景必需。

注射前排除感染，讨论短期面红、疼痛反跳、罕见感染和肌腱风险。糖尿病患者需计划数日更频繁血糖监测。重复注射次数和间隔应谨慎，不能因短效反复无限使用。

水扩张治疗

影像引导下关节囊水扩张通过注入液体扩张关节囊，可与糖皮质激素和局麻药结合。部分患者短期活动度改善，但方案、容量和证据存在差异，不是所有患者必需。

考虑水扩张时应比较单纯注射、持续康复和手术方案，说明可能不适、复发及后续运动要求。不能把水扩张承诺为一次性“撕开粘连并治愈”。

麻醉下松解与关节镜松解

经过数月规范非手术治疗仍有严重疼痛和功能限制，可转肩关节专科讨论麻醉下手法松解或关节镜关节囊松解。手术前需确认诊断、患者目标和术后立即康复能力。

麻醉下松解有骨折、脱位、肩袖或神经损伤风险；关节镜也有感染、麻醉和复发风险。糖尿病患者结局可能较慢。手术不是按病程月份自动触发，也不保证完全恢复。

糖尿病患者管理

糖尿病相关冻结肩更常双侧、僵硬较重且恢复较慢，但仍可通过综合治疗改善。康复目标应现实，避免因恢复慢就反复高强度操作。血糖整体管理有益健康，但不能保证肩部立即恢复。

使用糖皮质激素注射前共同制定血糖监测和异常处理方案，严重高血糖或控制不稳时与糖尿病团队协调。患者不得自行加减降糖药应对注射。

术后或创伤后僵硬

肩部骨折、肩袖修复或其他手术后僵硬需先确认骨愈合、修复组织保护期和内固定稳定，康复强度不能直接照搬原发冻结肩。过早强拉可能破坏修复，过度制动又会增加挛缩。

康复师与手术医生应共享负重和活动限制。若疼痛突然增加、伤口异常或原本改善后退步，应排除感染、再损伤和复杂区域疼痛综合征。

复评与治疗升级

初始治疗后按症状严重度在数周内复评睡眠、活动范围、功能目标和药物不良反应。改善者逐渐推进训练；无改善者检查练习剂量、依从障碍和诊断，必要时影像或转专科。

症状持续快速恶化、出现真正无力、神经表现或全身症状时，不应只升级止痛。多轮注射或理疗无效，也应停止重复同一路径，重新共同决策。

预后

传统描述认为冻结肩经历冻结、僵硬和解冻并最终完全恢复，但现实中部分患者多年仍有轻度活动限制或疼痛。糖尿病、继发性病例和重度初始僵硬可能恢复更慢。病程不能按固定月数精确预测。

多数患者无需手术即可取得可接受功能。早期合理止痛、可持续练习和避免暴力牵拉有助于度过病程。结局应以患者重要功能衡量，而非要求两侧角度完全一致。

研究进展

研究正比较早期关节腔注射、水扩张、不同运动剂量和手术时机，并探索超声下关节囊和炎症表型。现有研究的诊断定义、分期和结局不完全一致，使疗法间直接比较受限。

新型神经阻滞或再生注射若被提出，应检查是否改善长期功能和减少风险，而不只看短期痛分。尚无证据支持商业“干细胞”或所谓溶解粘连产品作为常规治愈方案。

日常管理

每天进行短时、规律、可耐受的活动，而不是偶尔用力拉伸。记录夜间痛、外旋、穿衣和取物能力，帮助判断趋势。工作和家务安排休息，避免突发大力牵拉，保持肘腕手力量。

不要长期吊带固定、暴力推拿或自行反复注射。使用止痛药前核对肾脏、胃肠、心血管和其他药物。出现红肿发热、外伤变形、突然无力、胸痛或神经血管异常及时就医。

与医护团队共同决策的问题

1. 我的主动和被动活动是否都受限，诊断更像冻结肩还是肩袖疾病？

2. 是否有必要拍 X 线、超声或 MRI，结果会改变什么？

3. 当前是疼痛主导还是僵硬主导，家庭运动应多大强度？

4. 哪种止痛方式对我的肾脏、胃肠、心血管或血糖更安全？

5. 关节腔注射或水扩张可能带来多大、多久的收益？

6. 何时应停止保守治疗并转肩关节专科讨论松解？

7. 哪些变化提示感染、撕裂或神经问题而非普通病程波动？

常见问题

肩膀痛就是肩周炎吗？

不是。肩袖疾病、关节炎、钙化性肌腱炎、颈椎神经病变甚至心肺疾病均可导致肩痛。冻结肩的关键是主动和被动活动都受限，尤其外旋。

越疼越拉才能把粘连拉开吗？

不建议。疼痛主导期暴力拉伸常造成反跳痛和更难坚持。应在可耐受范围规律练习，随阶段逐步增加强度；持续明显加重需调整。

打一针就能治好吗？

糖皮质激素注射主要提供短期缓解，尤其早期疼痛期，通常需配合运动。它不能保证一次治愈，重复使用还需考虑感染、血糖和组织风险。

一定会两年后完全恢复吗？

不能保证固定时间或完全恢复。多数逐步改善，但个体差异明显，糖尿病或继发病例可能更慢。持续管理和按功能复评比等待某个期限更可靠。

参考资料

1. Musculoskeletal Conditions. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions

2. Clinical Practice Guidelines. https://www.aaos.org/quality/quality-programs/clinical-practice-guidelines/

3. ACR Appropriateness Criteria: Musculoskeletal. https://www.acr.org/Clinical-Resources/Clinical-Tools-and-Reference/Appropriateness-Criteria

4. Osteoarthritis in Over 16s: Diagnosis and Management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng226

5. Joint Replacement: Primary Hip, Knee and Shoulder. https://www.nice.org.uk/guidance/ng157

6. Clinical Guidelines in the Management of Frozen Shoulder: An Update. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8046676/

更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育，保持医学审核前草稿状态，不替代诊断、处方、注射、康复操作、手术或急诊决策。

患者决策链

1. 先确认肩周炎的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与骨科与肌肉疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现开放损伤、肢体缺血、进行性瘫痪、马尾综合征或严重感染，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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