急性胆管炎

摘要： 急性胆管炎是消化急症，不要求发热、腹痛、黄疸“三联征”全部出现才处理。怀疑患者应立即评估生命体征、脓毒症和器官功能，同时完成培养、化验和影像并启动支持与经验性抗菌；中重度或初始治疗无效者通常需要尽快胆道减压。

疾病概述

胆汁受阻和胆道细菌感染共同造成胆管炎，管腔压力升高可使感染进入血流并引起脓毒症。页面必须把“控制感染”和“解除梗阻”并列，不能只退热或只等待抗菌药，也不能把无感染的梗阻性黄疸都称为胆管炎。

诊疗的优先顺序是识别器官功能障碍、立即复苏和抗感染、尽快建立有效胆道引流，稳定后再完成清石或肿瘤/狭窄治疗。病因调查和源控制应并行，而不是等抗菌药失败后才考虑引流。

立即急诊的信号

发热寒战、黄疸、右上腹痛、低血压、意识模糊、明显少尿、呼吸困难或皮肤湿冷，需要立即就医。高龄或免疫抑制者可能只出现谵妄、乏力、食欲下降或血压降低，也不能等待典型三联征。

疑似胆管炎伴低血压、乳酸升高或器官功能异常，应进入脓毒症和重症路径。患者不要自行服用剩余抗菌药后观察，因为药物可能暂时退热却无法解除梗阻。

分类

可按Tokyo Guidelines分为轻、中、重度，也可按病因分为结石、良性狭窄、肿瘤、支架或术后吻合口相关等。化脓性胆管炎、合并肝脓肿或器官功能障碍属于高风险情境；原发性硬化性胆管炎急性发作仍需排除显著狭窄和肿瘤。

结石性胆管炎

胆总管结石是常见原因，可间歇移动或嵌顿。感染控制后必须确认是否完全清石，并处理仍在的胆囊结石来源，否则容易复发。

狭窄和肿瘤相关胆管炎

胰腺癌、胆管癌、术后吻合口狭窄和慢性炎症性狭窄可阻塞胆汁。引流时需规划哪些肝段必须引流，并取得刷检、活检或胆汁样本，但不能为完整肿瘤分期延误脓毒症源控制。

支架相关胆管炎

塑料或金属支架可因胆泥、肿瘤长入、移位或到期未更换而堵塞。治疗需更换、清理或增加引流，单用抗菌药不能解决机械故障。支架种类和日期是急诊重要信息。

改变解剖和移植后胆管炎

胆肠吻合、胃旁路和肝移植后ERCP通路和病因不同，可涉及吻合口狭窄、缺血性胆管病或铸型。需要高级内镜、经皮和移植团队协作。

胆管炎如何进展为脓毒症

正常胆汁流动和Oddi括约肌有助阻止细菌上行。梗阻使胆管压力升高，细菌和内毒素进入血液及淋巴，迅速造成菌血症、血管扩张和多器官损伤。解除压力因此是关键源控制。

血培养常可阳性，但阴性不能排除，尤其已使用抗菌药。胆汁培养可更直接反映局部病原，却需在引流时安全取得。

病因与危险因素

胆总管结石是常见原因，胆管或胰胆肿瘤、良性狭窄、堵塞支架、既往ERCP或胆道重建也可导致梗阻感染。免疫抑制、高龄和反复胆道操作可能使表现不典型或耐药风险增加，经验性抗菌需结合地区和既往培养。

近期住院、反复ERCP、既往耐药菌、胆道支架、肝移植和长期抗菌暴露增加医疗相关和耐药病原风险。糖尿病、肾病和肝硬化提高脓毒症风险。病因与病原风险应分别记录。

症状

可出现发热寒战、右上腹或上腹痛、黄疸、恶心和乏力，但三联征并不敏感。低血压、意识改变、呼吸困难、少尿、出血倾向或乳酸升高提示脓毒症和器官功能障碍；出现这些表现应立即急诊并评估重症支持。

尿色加深、灰白便和瘙痒提示胆汁淤积。疼痛可不突出，尤其支架堵塞或免疫抑制患者。突然向背部放射的上腹痛和脂肪酶升高提示同时发生胆源性胰腺炎或ERCP后胰腺炎。

与无感染梗阻鉴别

肿瘤或结石可造成无发热的梗阻性黄疸，尚不一定是胆管炎；但一旦出现系统炎症、器官变化或快速恶化就需按感染处理。药物性肝损伤、病毒性肝炎和脓毒症相关胆汁淤积也可黄疸，却未必需要胆道引流。

胆囊炎、肝脓肿、胰腺炎、肺炎和尿路感染可能产生相似发热腹痛。影像和培养应寻找真正感染源，不能只因胆管稍宽就下结论。

初始评估

先记录气道、呼吸、循环、意识、尿量、血糖和乳酸，建立发热、黄疸和疼痛时间线。核对胆囊状态、既往ERCP、支架卡、胆道手术、肿瘤、免疫抑制、过敏和抗凝。

检查血常规、CRP等炎症指标、胆红素、ALT/AST、ALP、GGT、白蛋白、INR、肌酐、电解质、血气和脂肪酶。尽量在抗菌前取得多组血培养，但不应为采样困难延误治疗。

检查与诊断

诊断组合系统炎症、胆汁淤积和影像所见。检查血常规、肝肾功能、胆红素、凝血、乳酸和血培养，并用超声、CT或MRCP寻找胆管扩张、结石、狭窄、肿瘤或支架问题。影像未见明显扩张不能在早期或特定解剖中完全排除。

Tokyo诊断框架

框架将系统炎症、胆汁淤积和影像病因/扩张组合为疑似或明确诊断。它能提高一致性，但不能替代临床判断；脓毒症患者不应等所有项目齐全才启动复苏和引流联系。

超声

床旁超声可发现胆管扩张、胆囊结石和部分胆总管石，是快速起点。远端胆管受肠气遮挡，小结石和早期梗阻可无明显扩张。胆囊切除、高龄和慢性扩张会改变直径解释。

CT

增强CT可显示肿瘤、肝脓肿、胰腺炎、穿孔和复杂胆道解剖，并协助介入规划。许多胆固醇结石不显影，阴性不能排除。肾功能和脓毒症时间要求影响对比剂选择。

MRCP和EUS

稳定且诊断未清时，MRCP无创显示结石、狭窄和肝段引流；EUS对微小结石和胰头/壶腹病变敏感。中重度胆管炎不应为排队做MRCP而推迟治疗性ERCP。

培养和胆汁样本

血培养和引流时胆汁培养用于降阶、识别耐药和复发病原。胆汁培养常有多菌，但应结合临床判断定植和致病。支架取出物的培养不能单独指导长期抗菌。

病因影像与引流规划

结石要记录数量、大小和位置；狭窄要记录近端胆管扩张和涉及肝段；支架需判断通畅和位置。肝门部梗阻可能需要多区域引流，单根支架未必充分。

肿瘤患者应避免无计划反复操作污染尚未引流肝段，但脓毒症时有效减压优先。后续再由肿瘤和肝胆团队完成分期和长期支架策略。

分期或严重程度

轻度通常没有中重度标准；中度由多项预后相关因素提示需要早期引流，重度定义为至少一个器官系统功能障碍。严重度需动态复评，初始看似稳定但抗菌和补液后仍发热、黄疸或循环恶化者应升级处置。

重度器官功能障碍

血管活性药需求、意识异常、氧合障碍、少尿或肌酐升高、INR异常和血小板显著下降等可构成重度标准。任何一个器官衰竭都需要紧急引流和重症支持。

中度风险

高龄、白细胞明显异常、发热、胆红素升高或低白蛋白等组合可提示初始治疗反应差，需要早期引流。具体阈值依Tokyo版本使用，不应凭记忆自行计算。

轻度也需复评

轻度患者若抗菌和支持后没有快速改善，或出现新的低血压、肾损伤和意识改变，应立即升级。分类是动态工具，不是固定标签。

脓毒症复苏

立即建立静脉通路，测乳酸并根据容量状态补液，低血压持续时尽早使用血管活性药。心衰、肾病和肝硬化者需要更谨慎的床旁评估，过度补液可加重呼吸和腹水。

监测尿量、血糖、氧合和意识，处理低血糖、电解质及酸碱异常。复苏目标与胆道引流并行，不能等血压完全正常后才联系内镜。

标准治疗

立即进行复苏、培养和按严重度及当地耐药谱选择经验性抗菌，随后依据培养降阶或调整。胆道减压通常首选内镜，时机取决于严重度；不稳定患者可先完成最小必要减压，稳定后再清石或处理病因。内镜不可行时讨论经皮或外科路径。

经验抗感染

方案需覆盖常见肠源革兰阴性菌，并根据严重度、胆肠吻合和医疗相关暴露考虑肠球菌、厌氧菌及耐药菌。剂量按肾肝功能和脓毒症药代调整。既往培养往往比通用清单更有价值。

引流和培养后尽快缩窄，疗程取决于有效源控制、菌血症和病原。某些革兰阳性菌血症或肝脓肿需要更长治疗；不能把固定天数套给所有患者。

ERCP胆道减压

ERCP通常首选，可放置鼻胆管或支架、取石并处理狭窄。不稳定患者宜缩短操作，先建立有效引流，待恢复后再彻底清石和组织取样。过度追求一次完成会增加胰腺炎、出血和麻醉风险。

乳头切开受抗凝、凝血和出血风险影响；单纯置支架有时无需立即大切开。ERCP后需监测腹痛、胰酶、出血、穿孔和引流效果。

引流时机

重度和脓毒性休克患者需要尽可能紧急减压；中度通常早期引流；轻度若初始治疗有效可个体安排，但持续梗阻或无改善仍需介入。具体小时窗口要结合稳定性和当地资源，原则是越高危越不能延迟。

经皮和外科引流

ERCP失败、改变解剖或肝门部选择性引流时可采用经皮经肝胆道引流。它能快速减压和定位肝段，但有出血、胆漏、导管脱落和生活负担。外科引流通常保留给内镜/经皮不可行或同时需手术的情况。

改变解剖的高级路径

器械辅助ERCP、EUS引导胆道引流、腹腔镜辅助ERCP和经皮方案各有适用场景。选择依据既往手术、梗阻位置、急迫性和团队能力。复杂患者应尽早转至高级胆胰中心。

清石与病因根治

感染控制后完成胆总管清石，并在胆囊仍为来源时安排胆囊切除。良性狭窄可能需系列扩张和支架，肿瘤需长期金属/塑料支架或手术肿瘤路径。源头未解决会复发。

支架管理

临时塑料支架必须明确更换或移除日期；支架堵塞可再次导致脓毒症。患者应携带支架卡，记录种类、位置和责任医院。金属支架是否可移除取决于类型和病因。

抗凝和围操作安全

抗凝或抗血小板药不能自行停用。紧急引流与乳头切开出血风险需平衡，必要时先采用不切开的减压策略。凝血异常也可能来自脓毒症或肝病，不应只为正常化数字延误源控制。

特殊人群

妊娠期胆管炎危及母胎，超声/MRCP用于诊断，治疗性ERCP应由有经验团队采取辐射最小化。老年和免疫抑制者表现不典型，应降低培养和引流门槛。肝移植患者需移植团队评估吻合口和缺血性胆管病。

研究进展

研究比较更早ERCP、一次完成清石与单纯减压、改变解剖后的内镜/介入策略、快速病原诊断和抗菌疗程。不同指南对具体时间窗口和疗程表述有差异，必须结合脓毒性休克、器官功能、引流成功和当地资源解释。

EUS引导引流和新型胆道镜扩展了ERCP失败后的选择，但技术成功不等于长期通畅。快速分子病原检测可缩短识别时间，仍需与培养和临床感染证据结合。

预后影响因素

器官功能障碍、引流延迟、持续梗阻、耐药或医疗相关感染、肿瘤性病因和基础疾病影响结局。退热并不证明胆管已经畅通；支架或引流不充分可复发，需要确认引流范围和确定性病因处理计划。

乳酸、血压、肾功能和意识在引流后是否改善是重要趋势。肝门部肿瘤、未覆盖肝段和多重耐药增加复发。完全清石和胆囊处理可降低结石性复发。

日常管理

出院前确认培养结果、抗菌计划、支架/引流类型和更换或移除日期，以及结石、狭窄或肿瘤的后续处理。再次发热寒战、黄疸、腹痛、嗜睡或血压下降不要等待门诊；不要自行停用或延长抗菌药。

引流管和支架护理

外引流患者按要求记录量和颜色，保持固定，出现脱出、渗漏、突然无引流或血性液体立即联系。不得自行夹管或冲洗。内支架患者即使外观无管，也必须按期更换或移除。

出院随访闭环

出院记录要写清是否仅减压或已完成清石、哪些肝段已引流、培养和抗菌停止日期、支架计划及病因处理负责人。黄疸下降但仍有支架并不表示可以失访。

一条可执行的决策路径

第一步疑似胆管炎立即复苏、培养和抗感染。第二步按炎症、胆汁淤积和影像建立诊断并动态分级。第三步重度紧急、中度早期、轻度无改善时进行胆道引流。

第四步不稳定者先最小必要减压，稳定后清石或处理狭窄/肿瘤。第五步依据培养降阶并确认器官恢复。第六步落实胆囊、支架和根本病因随访，预防复发。

常见问题

没有黄疸就不是急性胆管炎吗？

不是。经典三联征可以不完整，尤其在早期、高龄或免疫抑制患者；炎症、胆汁淤积、影像和临床进展需要综合判断。

用抗菌药退烧后就不需要引流了吗？

不一定。中重度、持续梗阻或初始治疗无效者通常仍需胆道减压；是否引流和时机必须按严重度与病因决定。

ERCP时一定要把所有结石一次取完吗？

不一定。不稳定或操作风险高时可先减压和控制感染，待病情改善后再完成清石；稳定且条件允许时可同时处理，需由团队判断。

没有胆管扩张可以排除胆管炎吗？

不能。早期梗阻、小结石或特殊解剖可能尚未扩张，需结合炎症、胆汁淤积、症状和其他成像判断。

放了支架退烧后可以不复诊吗？

不可以。支架会堵塞，必须明确更换或移除日期，并完成结石、狭窄或肿瘤的根本处理。

胆管炎患者都要一次性做复杂取石吗？

不需要。不稳定患者优先快速有效减压，复杂取石可在感染和器官功能改善后择期完成。

参考资料

1. Tokyo Guidelines 2018: Initial Management of Acute Biliary Infection and Flowchart for Acute Cholangitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28941329/

2. ASGE Guideline on the Management of Cholangitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023065/

3. Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial Therapy for Acute Cholangitis and Cholecystitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090866/

4. ESGE Guideline: Endoscopic Management of Common Bile Duct Stones. https://www.esge.com/endoscopic-management-of-common-bile-duct-stones-esge-guideline

5. Tokyo Guidelines 2018: Updated Guidelines for Acute Cholangitis/Acute Cholecystitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29334699/

6. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/

更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育；疑似急性胆管炎是急症，不替代脓毒症救治、抗菌药处方、ERCP或其他胆道引流。

患者决策链

1. 先确认急性胆管炎的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与肝胆胰疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现呕血黑便、肝性脑病、胆管炎、急性黄疸加重或休克，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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