胆囊炎

摘要： 急性胆囊炎通常由胆囊管持续梗阻引起，但重症患者也可发生非结石性胆囊炎。诊断不能只依靠右上腹痛、白细胞升高或胆囊壁增厚中的单一表现。脓毒症、器官功能异常、坏疽、穿孔或腹膜炎需要紧急外科和重症评估。

疾病概述

胆囊炎指胆囊壁炎症，最常见为结石嵌顿引起的急性结石性胆囊炎。它与短暂胆道疼痛、急性胆管炎和胆源性胰腺炎不是同一实体；疼痛时间、局部炎症、全身反应、影像和胆管是否梗阻共同决定分流。

处理重点是尽早确认炎症、评估是否脓毒症或复杂胆囊炎，并选择早期胆囊切除还是暂时引流。止痛或抗菌后短暂好转不代表梗阻解除；仅因年龄高也不能自动排除根治手术。

先识别急症

持续加重的右上腹痛伴发热、反复呕吐、黄疸、低血压、意识改变、明显少尿或呼吸困难，需要立即就医。突然弥漫腹痛、腹肌紧张、肩痛或晕厥可能提示坏疽、穿孔、胆汁性腹膜炎或出血。

危重患者可能无法表达疼痛，仅出现不明原因发热、脓毒症、喂养不耐受或肝功能异常，也要考虑非结石性胆囊炎。急诊应同步复苏、培养、抗感染和源控制评估。

分类

包括急性结石性胆囊炎、急性非结石性胆囊炎、慢性胆囊炎，以及坏疽、气肿、脓肿、穿孔或胆瘘等复杂型。非结石性病例常见于危重、创伤、重大手术或长期禁食等背景，临床表现可能不典型。

急性结石性胆囊炎

结石持续阻塞胆囊管导致胆囊扩张、缺血和炎症，细菌可继发感染。典型为持续右上腹痛、局部压痛和系统炎症，超声见结石及支持炎症的组合特征。

急性非结石性胆囊炎

多见于重症监护、严重创伤、烧伤、脓毒症、重大手术、长期禁食或免疫抑制者，与胆汁淤滞和缺血有关。没有结石不代表病情轻，坏疽和穿孔风险可较高。

慢性胆囊炎

反复结石刺激使胆囊纤维化和收缩，可与反复胆绞痛相关。病理“慢性胆囊炎”不一定解释术前所有消化不良症状，临床仍需排除胃肠和心肺病因。

复杂型胆囊炎

坏疽性胆囊炎有壁缺血坏死，气肿性胆囊炎可见壁内或腔内气体，穿孔可形成局限脓肿或弥漫腹膜炎。胆囊与肠道形成瘘后还可能出现胆石性肠梗阻。

病理过程

持续梗阻使胆囊内压上升、静脉和淋巴回流受阻，继而缺血、炎症和细菌感染。高龄、糖尿病和血管疾病会削弱局部灌注。解除或切除病灶是源控制核心。

胆囊炎不一定首先由细菌引起，因此抗菌药不能替代手术或引流；反过来，脓毒症和复杂感染时又不能只做手术而忽略及时抗感染与器官支持。

病因与危险因素

胆囊管被结石持续阻塞是常见机制；细菌感染可继发但并非每一例起点。高龄、糖尿病、免疫抑制、器官衰竭和延迟就诊可增加复杂风险；危重患者的缺血、胆汁淤滞和全身炎症可在没有结石时引发胆囊炎。

肥胖、妊娠、快速减重、溶血和回肠疾病增加结石风险，但不直接决定胆囊炎严重度。近期住院、胆道操作和抗菌药暴露会改变病原与耐药风险。抗凝会影响操作计划，但不可自行停用。

症状

常见持续右上腹或上腹痛、局部压痛、发热、恶心呕吐和食欲下降。黄疸明显时需评估胆总管结石或胆管炎；弥漫腹痛、肌紧张、低血压、意识改变、呼吸困难或少尿提示穿孔、腹膜炎或器官功能障碍，应立即急诊。

疼痛可向右肩或背部放射，通常持续超过普通胆绞痛。Murphy征在高龄、镇痛后或坏疽时可能不明显。明显黄疸不是单纯胆囊炎典型表现，应检查胆总管石、Mirizzi综合征或胆管炎。

与其他疾病鉴别

胆绞痛通常没有持续局部炎症和发热；胆管炎突出胆道梗阻、黄疸和感染；胰腺炎疼痛常向背部并伴脂肪酶升高。肝脓肿、消化性溃疡穿孔、阑尾炎高位、右肾感染、肺炎和心肌缺血也可相似。

心衰、肝硬化、肾衰和低白蛋白会造成胆囊壁水肿却没有胆囊炎。影像必须与局部和系统炎症证据匹配。

初诊问诊和检查

记录疼痛和发热起点、进食关系、既往胆绞痛、黄疸、胰腺炎、胆道手术及抗菌药。询问糖尿病、免疫抑制、重症住院、妊娠、抗凝和心肺共病。

检查生命体征、意识、右上腹压痛、腹膜刺激征和黄疸。实验室包括血常规、炎症指标、胆红素、肝酶、胰酶、肾功能、电解质、乳酸和凝血，脓毒症时尽量先取血培养。

检查与诊断

结合局部体征、全身炎症证据和影像确认。超声评估结石、胆囊胀大、壁厚、周围液体和超声Murphy征；结果不确定时按临床情境选择胆道显像、CT或MRI。胆囊壁增厚也可见于心衰、肝病或低白蛋白，不能单独确诊。

Tokyo诊断框架

局部炎症表现、系统炎症证据和影像相互组合形成疑似或明确诊断。框架提升一致性，却不能让一项白细胞升高或一项壁厚直接确诊。抗菌前的临床变化也需记录。

超声

首选观察结石、胆囊胀大、壁厚、周围液体、嵌顿结石和超声Murphy征。肥胖、肠气、镇痛和深部胆囊会降低敏感度。壁不厚不能完全排除早期或非结石性病变。

肝胆核素显像

超声与临床冲突时，核素显像可评估胆囊是否显影和胆囊管通畅，敏感度较高。严重肝功能异常、长时间禁食和全胃肠外营养可影响解释。

CT与MRI

CT更适合发现气肿、坏疽、穿孔、脓肿和其他腹部病因。MRCP用于疑胆总管石、Mirizzi综合征或胆道解剖疑问。休克患者不应为完整MRI延误源控制。

Mirizzi综合征

胆囊颈或胆囊管嵌顿结石可从外部压迫总肝管，造成黄疸，长期还可能形成胆囊胆管瘘。术前识别很重要，因为解剖变形增加胆管损伤风险，需要高级肝胆团队和胆道成像。

分期或严重程度

Tokyo Guidelines将急性胆囊炎按局部炎症、全身状态和器官功能分为不同严重度，但评分不能替代手术风险、解剖难度和中心能力评估。需记录症状起始、炎症范围、器官功能、抗栓药、合并疾病和是否适合早期手术。

轻度、中度与重度

轻度通常没有器官功能障碍且局部炎症有限；中度可由症状持续、白细胞、可触及包块或明显局部并发症提示技术难度；重度伴心血管、神经、呼吸、肾、肝或凝血器官功能障碍。

等级会随复苏和感染变化，需动态复评。中度不等于必须引流，重度也不等于永远不能手术；中心能力和患者生理状态共同决定。

手术风险与脆弱性

麻醉和外科评估包括心肺、肾功能、抗凝、营养、脆弱性和既往手术。年龄本身不是唯一风险。能通过复苏优化的暂时风险与不可逆高风险需要区分。

“高风险”患者仍可能从早期手术获益，因为长期引流和复发感染也有风险。决定应由外科、麻醉、重症和患者共同做出。

标准治疗

初始处理包括禁食/补液、镇痛、监测和按感染风险选择抗菌药。适合手术者通常优先早期腹腔镜胆囊切除；真正不适合手术或感染源未控制者可讨论经皮或内镜胆囊引流，并在恢复后重新评估根治手术。坏疽、穿孔和腹膜炎需紧急源控制。

初始支持和抗菌药

补液应根据容量和心肾功能，提供充分镇痛和止吐。经验抗菌覆盖胆道常见革兰阴性菌和按情境厌氧菌，并根据社区/医院获得、既往培养和当地耐药选择。培养和源控制后缩窄。

成功早期胆囊切除且无复杂感染者未必需要长期术后抗菌；坏疽、穿孔、菌血症和源控制不足者疗程不同。患者不可按退烧自行停药。

早期腹腔镜胆囊切除

多数适合患者在同次住院尽早手术，可减少等待期复发和再入院。即使症状已超过传统短窗口，经验团队仍常可手术，具体取决于局部和全身状态。

手术目标是完整安全源控制，而不是追求最短时间或最小切口。术前应评估胆总管结石风险，必要时MRCP、EUS、ERCP或术中胆道检查。

困难胆囊的安全退出策略

炎症使Calot三角解剖不清时，必须取得关键安全视野。无法安全辨认可采用次全胆囊切除、胆囊底入路、转换开放或仅引流，避免强行分离造成胆管和血管损伤。

次全切除后可能有胆漏、残余胆囊结石或复发症状，需要在手术记录和出院计划中明确残余解剖。

经皮胆囊引流

经皮穿刺置管可为无法耐受手术或脓毒症未控制者减压，通常在局麻和影像引导下完成。腹水、凝血、解剖和抗凝会影响路线。它控制感染但保留胆囊和结石，复发风险仍在。

置管后记录量、颜色、通畅和发热，不能自行冲洗、夹闭或拔管。恢复后需要胆管造影、夹管试验和根治手术再评估。

内镜胆囊引流

部分高手术风险患者可行EUS引导胆囊引流或经乳头胆囊引流。EUS方式内引流、生活便利，但需要高级技术并有支架相关风险；经乳头方式受胆囊管通畅和解剖影响。

选择经皮或内镜应考虑急迫性、胆囊管、腹水、抗凝、当地经验和未来手术。不能仅按“无外管”认定更优。

坏疽、气肿和穿孔

复杂型需要紧急广谱抗感染和手术/引流源控制。气肿性胆囊炎在糖尿病和老年人较多，病情可快速进展。弥漫性腹膜炎通常不适合只置管观察。

合并胆总管结石或胆管炎

黄疸、胆管扩张和胆汁淤积需风险分层。胆管炎先抗感染并及时ERCP引流；无感染的中等概率结石先MRCP或EUS。胆管处理与胆囊切除可分期或同次完成。

非结石性胆囊炎

危重患者应降低诊断门槛，床旁超声趋势、CT和临床恶化共同判断。通常需要抗感染和紧急引流或切除。原发重症、营养、通气和循环问题也要同步处理。

妊娠期处理

超声为首选成像，必要时MRI。反复或急性胆囊炎不应因妊娠无限保守，腹腔镜手术可由产科、外科和麻醉团队在适当条件下完成。胆管炎需及时ERCP引流。

老年与免疫抑制者

可能缺乏发热和典型Murphy征，却更易坏疽、穿孔和脓毒症。轻微谵妄、食欲差或血糖失控可能是首发。应更早影像和源控制评估。

研究进展

研究聚焦高风险患者早期手术与引流比较、安全胆囊切除和困难胆囊替代策略、内镜超声引流、抗菌药缩短和围手术质量。年龄或单个风险分数不应自动把患者排除在手术外，需区分“高风险”与“当前无法手术”。

机器人、荧光胆道成像和人工智能导航可能辅助解剖识别，但不能替代关键安全视野和主动退出策略。EUS引流研究需同时评价后续手术、支架和复发，而非只看技术成功。

预后影响因素

器官功能障碍、坏疽或穿孔、诊治延迟、感染控制、合并疾病及是否完成确定性治疗影响结局。引流可控制急性期但不一定消除复发来源；慢性胆囊炎症状也需排除溃疡、胰腺、肝脏或心肺原因。

早期安全手术后多数患者恢复良好。胆管损伤、胆漏和残余结石会影响长期结局。非结石性和复杂型的预后更多受基础重症与器官衰竭影响。

日常管理

记录疼痛和发热起始时间、影像、培养、抗菌药、引流管及复诊计划。引流患者不得自行夹管或拔管；术后持续发热、黄疸、腹痛加重或伤口异常需复诊。不要用止痛后暂时缓解判断炎症已消失。

引流管护理

保持管道固定和敷料清洁，按团队要求记录引流量、颜色和渗漏。突然无引流伴疼痛发热、管道脱出、周围红肿或血性液体需立即联系。不要自行推进或冲管。

术后恢复与警报

逐步恢复饮食和活动，多数人不需长期极端低脂。发热、黄疸、持续呕吐、腹痛加重、腹胀或伤口异常需排查胆漏、胆管损伤、残余结石和感染。

随访闭环

出院记录应写明是否完整或次全切除、病理、胆道检查、引流和抗菌终止日期。仅引流患者需明确夹管、造影、拔管和间隔胆囊切除计划，不能无期限留置而无人负责。

一条可执行的决策路径

第一步筛查脓毒症、穿孔、胆管炎和器官衰竭。第二步用临床、化验和超声组合确诊，必要时核素显像或CT。第三步评估Tokyo严重度、麻醉风险和胆管石概率。

第四步适合者同次住院早期腹腔镜切除，解剖困难采用安全退出。第五步暂不适合者经皮或内镜引流并设定根治复评。第六步通过病理、胆道和引流/术后计划完成闭环。

常见问题

胆囊炎一定能在超声上看到结石吗？

不一定。非结石性胆囊炎可没有结石，微小结石也可能难显示；诊断需要临床、化验和影像组合，并排除其他造成胆囊壁增厚的疾病。

急性胆囊炎都必须等炎症完全消退再手术吗？

不是。多项指南支持适合患者在早期由有经验团队手术；具体时机取决于严重度、合并疾病、解剖和机构能力。

放了胆囊引流管就不用再处理了吗？

不一定。引流通常是感染源控制或过渡措施，之后需评估拔管条件、复发风险和是否能够接受胆囊切除。

胆囊壁增厚就一定是胆囊炎吗？

不是。心衰、肝硬化、肾衰和低白蛋白也可造成壁水肿，需要局部体征、系统炎症和影像组合判断。

年龄大就只能放引流管吗？

不是。年龄不是唯一标准，应评估脆弱性、器官功能、麻醉风险和复发风险，部分高龄患者仍能安全早期手术。

次全胆囊切除后还会再有问题吗？

可能。残余胆囊可有胆漏或结石复发，手术记录和后续影像很重要，出现黄疸或疼痛需复诊。

参考资料

1. Tokyo Guidelines 2018: Diagnostic Criteria and Severity Grading of Acute Cholecystitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29032636/

2. Tokyo Guidelines 2018: Flowchart for the Management of Acute Cholecystitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29045062/

3. 2020 WSES Updated Guidelines for Acute Calculous Cholecystitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33153472/

4. Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial Therapy for Acute Cholangitis and Cholecystitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090866/

5. NICE Guideline CG188: Gallstone Disease—Diagnosis and Management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/recommendations

6. SAGES Safe Cholecystectomy Multi-Society Practice Guideline. https://www.sages.org/publications/guidelines/safe-cholecystectomy-multi-society-practice-guideline/

更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育，不替代急腹症鉴别、脓毒症支持、抗菌药处方、胆囊引流或手术决策。

患者决策链

1. 先确认胆囊炎的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与肝胆胰疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现呕血黑便、肝性脑病、胆管炎、急性黄疸加重或休克，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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