慢加急性肝衰竭

摘要： 慢加急性肝衰竭（ACLF）发生在慢性肝病背景下，以急性恶化、一个或多个器官衰竭和高短期死亡风险为核心。EASL-CLIF、AASLD、APASL与NACSELD的基础肝病、急性事件和器官衰竭定义不同，不能互换分数或把一次普通失代偿都称为ACLF。发热、低血压、意识改变、呕血黑便、少尿或呼吸困难应立即急诊。

疾病概述

ACLF不是“慢性肝病加一点肝酶升高”，而是全身炎症、循环失衡和器官功能快速恶化的危重综合征。它可在既往稳定或已经失代偿的慢性肝病患者中发生，病情会在数天内改变，因此诊断和严重度需连续复评。

临床处理有三条并行主线：控制感染、出血或病毒再激活等诱因，支持已经衰竭或濒临衰竭的器官，并尽早判断移植机会。只治疗胆红素或肝酶无法改变多器官风险，等所有支持失败后才转介移植也可能错过窗口。

立即识别急症

慢性肝病患者出现意识模糊、异常嗜睡、呕血黑便、发热或低体温、低血压、明显少尿、呼吸困难、黄疸迅速加深或腹痛，需要立即就医。即使没有高热，突然乏力、跌倒或尿量减少也可能提示感染和器官衰竭。

急诊先处理气道、呼吸、循环和低血糖，同时采集培养、评估出血并完成腹水穿刺。病情快速变化者应转入重症并联系肝移植中心；不能为等待ACLF具体分级而延迟复苏。

分类

EASL-CLIF侧重急性失代偿肝硬化中的肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸器官衰竭；APASL强调慢性肝病基础上的急性肝损害、黄疸和凝血异常并在限定时间内出现腹水或脑病；AASLD等框架也强调急性恶化及肝外器官衰竭。页面必须标明所用体系、版本和地区，不能只写“ACLF 1至3级”而不说明来源。

EASL-CLIF框架

该框架从急性失代偿肝硬化出发，使用CLIF器官衰竭评分识别肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸衰竭，并按数量和组合分级。肾功能轻度恶化与轻中度脑病在特定组合中也会改变等级。

APASL框架

APASL强调既往慢性肝病基础上的急性肝损伤、黄疸和凝血异常，并在限定时间出现腹水或脑病。其入组人群可包含尚无肝硬化者，与EASL-CLIF并非同一队列，AARC评分也不能直接换算。

AASLD与NACSELD视角

北美框架强调慢性肝病急性恶化和肝外器官衰竭，NACSELD常关注感染相关住院患者的器官衰竭。名称相同并不表示研究终点相同，引用结局数据必须注明定义。

与普通急性失代偿的区别

新发腹水、脑病或出血属于急性失代偿，但没有达到相应器官衰竭组合时未必构成ACLF。两者都需住院评估，ACLF则要求更密集的器官监测、动态预后和移植讨论。

普通失代偿可在感染或出血后迅速转为ACLF，因此入院首次评分不能终止观察。早期数日内的轨迹具有关键意义。

器官衰竭如何发生

急性诱因触发强烈全身炎症、循环扩张和免疫功能障碍，导致组织灌注下降、线粒体和微循环异常。肝脏储备不足使胆红素、凝血和解毒恶化，肾、脑、肺及循环随之受累。

后期可同时出现免疫麻痹，使继发感染风险升高。炎症与感染不是互斥解释，经验抗感染和培养复评需要同时进行。

病因与危险因素

常见诱因包括细菌或真菌感染、消化道出血、酒精相关肝炎、HBV再激活、药物性损伤和近期操作；也有患者找不到单一诱因。既往失代偿、肾功能脆弱、营养不良和肌少症会增加风险，但诱因与器官衰竭必须分别记录。

感染

自发性细菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染和菌血症均常见。患者可能无典型发热或白细胞升高，低血压、脑病和肾损伤可能是唯一线索。近期住院和抗菌药暴露会改变耐药风险。

出血、酒精与病毒

曲张静脉出血可引发休克、感染、脑病和肾损伤。近期持续高量饮酒可能伴酒精相关肝炎。HBV再激活常见于免疫抑制、化疗或停抗病毒后，需要紧急病毒学确认和治疗。

药物、操作与血管事件

非甾体抗炎药、镇静药、草药和潜在肝毒性产品可诱发或加重器官损伤。手术、过度利尿、脱水、门静脉血栓和缺血也需排查。即使找到一种诱因，仍应结构化寻找共存因素。

症状

可出现快速加深的黄疸、腹水、水肿、发热或低体温、低血压、意识改变、呼吸急促和少尿。肝硬化患者感染有时不发高热；轻微意识变化可能来自脑病、感染、低钠、低血糖、药物或颅内病变，不能只按血氨解释。

家属应说明患者原有认知、活动和尿量基线。肌少症会让肌酐看似不高，轻度上升也可能代表重要肾损伤。腹水和水肿会掩盖体重与营养恶化。

初始评估和监测

先记录生命体征、氧合、意识、尿量、血糖和容量状态。实验室包括血常规、胆红素、白蛋白、INR、肌酐、电解质、乳酸、血气和炎症指标，并完成血尿培养、胸部影像及腹水检查。

根据病情安排超声多普勒、内镜和病毒、药物或自身免疫检查。所有指标至少按临床变化动态复查，尤其关注数小时到数日内是否新增血管活性药、通气或肾替代需求。

检查与诊断

立即评估气道、呼吸、循环、意识、尿量和感染，取得血液及按感染灶需要的培养，并检查肝肾功能、凝血、血糖、电解质、血气乳酸和影像。同步查找出血、腹水感染、肺部或尿路感染、病毒再激活、酒精、药物和血管事件；诊断须使用明确的ACLF框架，不能用MELD或Child-Pugh单项代替器官衰竭判定。

肝和凝血衰竭

胆红素用于描述肝衰竭程度，但需排除胆道梗阻和溶血。INR反映合成功能和评分，却不能完整预测实际出血；无活动性出血或高风险操作时不应只为纠正数字常规大量输注血浆。

转氨酶下降也不必然好转，必须结合胆红素、INR、乳酸和器官状态。药物和病毒等病因治疗要尽早，并与支持、移植评估并行。

肾衰竭

应比较个人基线肌酐，评估尿量、尿检、感染、出血、容量、肾毒性药和梗阻。低容量、急性肾小管损伤和肝肾综合征可能并存，不能把所有少尿都自动诊断为HRS。

处理包括停用不适当利尿和肾毒性药、控制感染、优化灌注，并在符合HRS路径时使用白蛋白与血管收缩治疗。酸中毒、高钾、容量过负荷或高氨可需连续肾替代治疗。

脑衰竭

肝性脑病需排除低血糖、低钠、感染、出血、镇静药、癫痫和颅内病变。高级别脑病需气道保护，降低误吸风险。血氨不能单独确诊或决定ACLF等级。

治疗纠正诱因并降低肠源性氨负荷；过度乳果糖导致腹泻、脱水和低钠会反向加重病情。每日评估镇静和神经状态。

循环和呼吸衰竭

低血压可来自脓毒症、出血和肝硬化循环功能障碍。采用谨慎液体复苏、早期血管活性药和床旁超声指导，避免过度补液加重腹水和肺水肿。乳酸受灌注与肝清除共同影响。

肺炎、误吸、肺水肿、胸水和ARDS可造成低氧。机械通气时需兼顾低血压和脑病，反复评估是否存在可引流胸腹水或感染源。

感染源控制

经验抗菌药根据社区或医院获得、既往培养、近期抗菌暴露和当地耐药谱选择，并在培养后降阶。腹腔、胆道、导管或脓肿等感染还需及时引流或去除感染源。

真菌感染风险在长期住院、广谱抗菌、肾替代和高等级ACLF中上升，但经验抗真菌也需风险依据。每日重新审视感染证据和药物毒性。

消化道出血

疑似曲张静脉出血应复苏、尽早血管活性药、短程抗菌预防和急诊内镜。高危或控制失败者评估早期或挽救性TIPS，但严重器官衰竭会增加操作风险，需要介入和移植团队共同决定。

营养与肌少症

尽早评估营养和吞咽，避免长时间禁食。稳定时采用分餐和适量蛋白，脑病不应导致长期极端限蛋白。血流动力学不稳或误吸风险高者由重症营养团队选择途径。

肌少症影响氨代谢、感染恢复和移植结局。度过急性期后尽早康复活动，腹水体重不能代表肌肉量。

分期或严重程度

严重度随衰竭器官种类、数量和持续时间增加。CLIF-C ACLF等工具可辅助动态预后，APASL体系使用不同的AARC评分；评分不能跨定义直接比较。初始等级不是终点，治疗后数日的器官轨迹、感染控制和支持需求往往更重要。

动态复评窗口

入院时、治疗后约三至七日及任何临床变化时应重新评估器官衰竭。部分患者快速改善，另一些会新增衰竭。动态轨迹用于移植、继续高级支持和预后沟通，但不应在首日以高分提前放弃。

MELD类分数仍有移植分配价值，却不能替代CLIF器官评估。评分体系、日期和支持治疗状态必须写入病历，避免跨体系误读。

标准治疗

治疗在重症环境并行实施：稳定气道和循环，尽快识别并控制感染、出血、酒精相关肝炎或病毒再激活等诱因，并对脑、肾、呼吸和凝血/出血问题提供器官支持。经验抗感染方案依据感染部位、既往耐药、当地流行病学和培养调整；利尿、血管活性药、肾替代或其他支持均不能由患者自行启动。适合者应早期进入移植评估。

肝移植评估

ACLF诊断后即应讨论移植，而不是等所有器官支持失败。评估包括病因可逆性、感染控制、心肺肾功能、神经可逆性、肿瘤、成瘾、营养和社会支持。器官衰竭可能快速改变资格，因此需与中心连续沟通。

高等级ACLF并非自动排除移植；精心选择的患者可获益。但未控制感染或不可逆多器官损伤会增加无效移植风险，应由多学科团队动态判断。

体外支持与血浆置换

血浆置换、白蛋白透析和其他体外肝支持可能在特定中心作为桥接或研究策略。证据受定义和人群差异影响，不能承诺替代移植。治疗目标和停止规则应预先明确。

缓和医疗和治疗目标

缓和医疗可与移植评估及重症治疗并行，处理呼吸困难、疼痛、焦虑和家庭负担。若器官衰竭持续进展且不适合移植，应与患者代理人讨论治疗强度，避免没有目标的侵入支持。

研究进展

研究关注定义协调、宿主炎症和免疫麻痹标志物、动态预后、血浆置换、体外肝支持、微生态干预和移植时机。部分免疫调节或再生治疗证据仍不一致；单中心改善信号不能外推为标准治疗，更不能延误感染源控制和器官支持。

定义协调是比较试验和移植结局的前提。新标志物只有在能改善早期分流或治疗选择后才有临床价值；单次炎症指标不能代替器官轨迹。

预后影响因素

器官衰竭数量和轨迹、感染或其他诱因是否可控、循环和呼吸支持、肾功能、脑病、乳酸、年龄、营养和是否适合移植共同影响短期结局。ACLF可逆，但短期风险高；改善后仍有再次失代偿和基础肝病进展风险。

治疗后数日内降级通常提示更好结局，持续或新增器官衰竭提示高风险。预后沟通应使用范围和动态变化，避免把一次评分描述成确定结局。

日常管理

ACLF急性期必须住院。稳定出院后应建立感染预防、腹水和脑病监测、肾功能与营养计划，避免酒精和不明草药，完整核对镇静药、止痛药、利尿剂及补充剂。出现体重快速增加、发热、黑便、尿量下降或认知变化立即联系团队，不自行加利尿剂或乳果糖替代评估。

出院和复发预防

出院前明确本次诱因、抗菌药终止时间、利尿和脑病药目标、复查肾功能与电解质时间，以及移植转介状态。核对疫苗、病毒控制、酒精使用障碍治疗和营养康复。

照护者需掌握发热、黑便、意识变化、少尿和呼吸困难的急救路径。远程体重和认知监测可辅助，但不能替代急症现场评估。

一条可执行的决策路径

第一步立即复苏并筛查感染、出血、低血糖和器官衰竭。第二步明确采用EASL-CLIF、APASL或其他框架并记录。第三步控制诱因，同时支持肾、脑、循环和呼吸。

第四步在治疗后数日动态复评器官轨迹。第五步从早期同步进行移植评估和营养优化。第六步在恢复、移植或目标照护之间持续决策，并完成出院二级预防。

常见问题

急性失代偿就是慢加急性肝衰竭吗？

不一定。急性失代偿可表现为新发腹水、出血或脑病；ACLF还强调器官衰竭和高短期风险，且具体判定依所用国际框架。

为什么不同医院给出的ACLF分级可能不同？

可能使用了EASL-CLIF、APASL、AASLD或NACSELD等不同定义，其基础人群、器官项目和阈值不同。报告应写明体系，不能只比较数字。

ACLF一定不能恢复吗？

不是。控制诱因和器官支持后部分患者可改善，但恶化也可能很快；应在早期同时评估移植，而不是等待所有治疗失败。

没有发高热就能排除感染吗？

不能。肝硬化和ACLF患者感染可只有低血压、脑病或肾功能恶化，应及时培养、影像和腹水检查。

首次评分很高就没有治疗价值了吗？

不能这样判断。早期器官轨迹可能改善，首日应积极控制诱因、支持器官并同步评估移植，再用动态变化判断。

做血浆置换能替代肝移植吗？

不能。体外支持仅可能在特定中心作为桥接或研究策略，不能保证肝脏恢复，也不应延误移植评估。

参考资料

1. AASLD Acute-on-Chronic Liver Failure and the Management. https://www.aasld.org/practice-guidelines/acute-chronic-liver-failure-and-management

2. EASL Clinical Practice Guidelines on Acute-on-Chronic Liver Failure. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364789/

3. ACG Acute-on-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35006099/

4. APASL Acute-on-Chronic Liver Failure Consensus Recommendations Update. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31172417/

5. EASL Clinical Practice Guidelines for Decompensated Cirrhosis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29653741/

6. AASLD Guidance on Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/

更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育和定义分流，不替代重症器官支持、感染与出血处置、动态预后或肝移植团队评估。

患者决策链

1. 先确认慢加急性肝衰竭的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与肝胆胰疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现呕血黑便、肝性脑病、胆管炎、急性黄疸加重或休克，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

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