肝衰竭

摘要： “肝衰竭”是临床综合征总称，不是一种病因或全球统一的单一诊断。医生需先区分无既往慢性肝病背景的急性肝衰竭、慢性肝病急性恶化伴器官衰竭，以及终末期慢性失代偿。快速加重的黄疸、嗜睡或定向障碍、抽搐、反复呕吐、出血、低血糖、低血压、少尿或呼吸困难均应立即急诊。

疾病概述

肝脏承担合成凝血和血浆蛋白、代谢营养与药物、处理胆红素和维持多系统稳态等任务。严重损伤时可同时出现凝血异常、黄疸、低血糖、肝性脑病、感染、肾损伤和循环或呼吸衰竭；转氨酶高低不能单独代表剩余肝功能。

“肝衰竭”必须迅速拆解为时间轴、既往肝病、病因和器官衰竭四个维度。急性肝衰竭与失代偿肝硬化的脑病、凝血异常和移植标准不同，慢加急性肝衰竭又强调短期多器官风险。分类不能延误复苏，复苏也不能替代精准病因治疗。

先识别急症并转运

黄疸背景下出现意识模糊、异常嗜睡、行为改变、抽搐、呕血黑便、反复呕吐不能饮水、低血糖表现、低血压、明显少尿或呼吸困难，需要立即就医。可能服药过量或接触毒物者即使暂时清醒，也不应等待症状。

疑似病例应转往具备重症、连续神经监测和肝移植评估能力的医院。急性肝衰竭的脑水肿和循环恶化可很快进展，转运不应等全部病因结果或预后评分满足。患者不要自行驾车、进食或服镇静药。

分类

临床按既往肝病和时间轴分流：急性肝衰竭通常发生在没有既往肝硬化的人群，并出现凝血功能异常和脑病；慢加急性肝衰竭发生于慢性肝病背景并伴短期器官衰竭；慢性肝衰竭或失代偿期肝硬化则以持续或反复腹水、出血、脑病等为主。不同学会的具体定义和阈值并不完全相同。

急性肝衰竭

无既往肝硬化者在急性肝损伤后出现合成功能异常和肝性脑病，构成典型急性肝衰竭框架。病程可按从黄疸到脑病的时间进一步描述，速度影响脑水肿、病因概率和预后，但各指南术语有所不同。

慢加急性肝衰竭

慢性肝病或肝硬化患者在诱因后短期恶化并出现一个或多个器官衰竭，进入ACLF路径。肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸均需评估，不能把它只理解为胆红素更高的失代偿。

慢性失代偿与终末期肝病

反复腹水、曲张静脉出血、显性脑病、黄疸和肾功能恶化构成慢性失代偿谱。病程可能波动，感染或出血可触发急性恶化。是否达到“终末期”不能仅凭一次化验，而要结合可逆病因、并发症和移植可能。

肝脏哪些功能正在失效

合成功能下降表现为INR延长和白蛋白降低，代谢与解毒障碍可导致低血糖、脑病和药物蓄积，胆红素处理障碍造成黄疸。门静脉高压带来腹水、出血和脾功能亢进。系统炎症和循环扩张又可损害肾、肺和脑。

这些改变不会同步发生。急性肝衰竭可在没有腹水和典型肝硬化影像时出现严重脑病；慢性肝硬化则可转氨酶不高却合成功能和循环储备很差。

病因与危险因素

急性路径常见病因包括药物或毒物、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血、妊娠相关疾病和Wilson病；慢性或慢加急性路径可由病毒、酒精、代谢、免疫、胆汁淤积或血管性肝病基础上叠加感染、出血、药物、酒精相关肝炎或病毒再激活。部分病例初诊时病因不明，不能因此延迟支持和移植中心转诊。

药物与毒物

需立即核对对乙酰氨基酚、复方感冒药、处方药、草药、保健品、蘑菇和工业毒物，并记录最大可能剂量和时间。对乙酰氨基酚浓度受采样时间影响，重复超量或延迟就诊时单次低值不能完全排除。

感染、免疫与代谢病因

按地区和暴露评估甲、乙、丙、戊肝等病毒，乙肝再激活可发生于免疫抑制或化疗。自身免疫性肝炎可能首次以肝衰竭出现。年轻患者还需及时排查Wilson病；妊娠期需考虑急性脂肪肝和HELLP等产科急症。

缺血和血管性原因

休克、心衰、严重低氧可引起缺血性肝损伤；Budd-Chiari等肝静脉流出道阻塞可造成急性或慢性肝衰竭。治疗重点是纠正循环和血管病因，而不仅是“保肝”。

慢性肝病的常见诱因

感染、消化道出血、继续饮酒、酒精相关肝炎、HBV再激活、药物性损伤、脱水、过度利尿、手术和门静脉血栓均可诱发失代偿或ACLF。多种诱因可叠加，有时未找到明确诱因。

确认一个感染灶后仍需检查出血、药物和其他感染。尽早的病原学采样与经验抗感染需平衡，不能为等培养而延误休克处理。

症状

可见乏力、食欲差、恶心、黄疸、腹胀、水肿、瘙痒、容易出血和行为或睡眠改变。进行性嗜睡、人格变化、扑翼样震颤、抽搐、呕血黑便、发热、低血压、呼吸困难、少尿或低血糖提示时间敏感的脑、循环、感染或多器官风险。

急性肝衰竭患者可先有恶心和黄疸，随后在短时间内精神改变。慢性失代偿者可能以腹围、睡眠、跌倒或用药错误等细微变化开始。家属提供的基线认知和变化时间非常重要。

入院评估顺序

先评估气道保护能力、呼吸、循环、血糖和脑病程度，再快速建立病程和既往肝病时间线。同步记录所有药物、补充剂、饮酒、妊娠、旅行、感染、低血压和家族史。药品包装和剩余数量应随患者带到医院。

实验室需动态检查血常规、ALT/AST、ALP、胆红素、白蛋白、INR、纤维蛋白原、血糖、电解质、肌酐、乳酸、血气和氨，并按病因送病毒、毒物、免疫和代谢项目。培养和影像不能阻断急救流程。

检查与诊断

评估同时核对病程、既往肝病、处方药和非处方药、草药补充剂、酒精和感染暴露；检查肝合成功能、胆红素、血糖、肾功能、电解质、血气和感染，并按情境做病毒、免疫、代谢、毒物及妊娠相关检查和影像。异常INR反映合成功能和预后信息，但不能单项推断实际出血风险。

影像与神经评估

超声多普勒可评估肝脏、门静脉和肝静脉通畅，CT或MRI按稳定性和疑问选择。意识异常需排除低血糖、药物、卒中、癫痫和感染，必要时进行头部影像和脑电图。急性肝衰竭脑病可能伴颅内高压，但常规影像正常不能排除。

凝血异常怎样解释

INR反映肝脏合成和预后，却不能完整代表肝衰竭中重新平衡的止血状态。没有出血或侵入操作时，为纠正数字常规输血浆可能掩盖趋势并增加容量。活动性出血、纤维蛋白原和血小板需另行评估。

转氨酶下降的边界

转氨酶下降可意味着损伤控制，也可能是可存活肝细胞减少。必须同时看INR、胆红素、乳酸、血糖、意识和器官功能。任何“肝酶好转”都不能单独作为转出重症或停止移植评估的依据。

脑病与脑水肿

急性肝衰竭脑病按意识、行为和神经反应分级，高级别时需气道保护和重症监测。保持头颈中立、避免低氧低血压、控制发热和代谢紊乱是基础；颅内压监测和渗透治疗只用于选择性情境。

慢性肝病脑病则重点寻找感染、出血、便秘、脱水、低钠和镇静药，使用降低肠源氨的治疗。两者机制和脑水肿风险不同，不能简单套用同一乳果糖路径。

低血糖与代谢支持

肝糖原和糖异生能力下降可造成反复低血糖，需要频繁床旁监测和静脉葡萄糖支持。低磷、低钾或酸碱异常会影响心脏和呼吸，需谨慎纠正。持续乳酸升高可能反映肝清除失败、休克或线粒体毒性。

营养应避免长时间禁食，同时防误吸。急性脑病和气道不安全者由重症与营养团队选择途径；慢性患者不应长期极端限蛋白。

感染与免疫功能障碍

肝衰竭可出现免疫功能失衡，感染症状可能不典型。应定期复评血、尿、呼吸道和腹水感染，必要时经验抗菌并根据培养调整。无指征长期广谱预防会增加耐药和真菌感染，不能一概使用。

发热、低体温、低血压、脑病或肾功能恶化都可能提示感染。移植候选者感染控制状态会影响手术时机，感染与移植评估应并行而非串行等待。

肾、循环与呼吸支持

急性肾损伤可能来自低容量、休克、药物、急性肾小管损伤或肝肾综合征。应避免肾毒性药、优化灌注并根据容量、酸碱、电解质和脑水肿选择肾替代方式。慢性肝病中小幅肌酐上升也可能有意义。

循环衰竭需谨慎补液和血管活性支持，避免过度容量加重脑水肿或腹水。呼吸衰竭、误吸和肺水肿需要机械通气策略。器官支持的目的是争取肝再生或移植时间。

病因特异性治疗

对乙酰氨基酚相关急性肝衰竭需尽早N-乙酰半胱氨酸；部分非对乙酰氨基酚急性肝衰竭也可能在特定阶段获益。HBV相关、疱疹病毒、自身免疫、Wilson病、妊娠或血管性原因各有不同紧急治疗和移植判断。

慢性肝病需处理感染、出血、酒精、病毒再激活等诱因，并继续控制基础病因。糖皮质激素、抗病毒、解毒剂或终止妊娠均不能作为所有肝衰竭的通用方案。

分期或严重程度

严重度取决于脑病程度、循环和呼吸状态、肾损伤、乳酸、低血糖、感染及病因，并结合对应路径的预后工具动态复评。MELD、CLIF-C ACLF或急性肝衰竭移植标准服务于不同人群，不能混用，也不能由患者自行计算后决定是否就医。

急性肝衰竭可使用King's College等病因相关标准辅助紧急移植判断，但敏感性和适用性有限。ACLF使用器官衰竭数量和动态评分，失代偿肝硬化常用MELD类分数。所有工具都要重复评估。

重症监测

疑似急性肝衰竭或ACLF患者通常需重症环境连续观察意识、血压、氧合、尿量、血糖、乳酸和电解质。护理刺激、镇静和转运都可能影响神经评估，应保留可比时间线。

监测强度随病情变化，不能因一次清醒或INR短暂稳定就降级。相反，明确稳定且病因可逆者也要避免无必要侵入操作。

标准治疗

所有疑似肝衰竭先稳定气道、循环、血糖和器官功能，同时立即寻找并处理可逆病因。治疗可包括病因特异性解毒或抗病毒/免疫治疗、感染源控制、脑水肿和肾循环支持，但药物和操作依病因及器官状态而异；急性或快速恶化病例应尽早联系有肝移植和重症能力的中心。

人工肝与体外支持

血浆置换、白蛋白透析或其他体外肝支持可在特定中心作为桥接或研究性策略，帮助清除毒素和支持循环，但适应证、证据和可及性不同。它们不能替代病因治疗，也不能被承诺为肝移植的普遍替代。

选择体外支持要明确目标：等待肝再生、等待移植还是控制特定代谢负担。技术成功后仍需动态评估移植资格。

肝移植时机

急性肝衰竭应在诊断初期联系移植中心，而不是等满足最终列表标准才转诊。ACLF或失代偿患者出现器官衰竭、反复住院、肝肾综合征或MELD风险上升，也应早期评估。

移植评估包括病因可逆性、神经状态、感染、心肺肾功能、肿瘤、成瘾和社会支持。严重不可逆脑损伤或未控制感染可能影响资格，但应由中心团队判断，不能凭单项结果提前放弃。

不适合或等待移植时

继续器官支持、控制症状和治疗可逆病因，同时反复讨论目标和预后。缓和医疗可与积极抢救和移植评估同步，处理疼痛、呼吸困难、焦虑及家庭决策负担，并不等于停止治疗。

若确定不具备移植机会且肝脏无法恢复，应与患者代理人制定符合价值观的治疗强度和舒适照护计划。

研究进展

研究集中于更早的病因识别、生物标志物、动态预后、人工肝或血浆置换、器官支持和移植选择。部分体外支持技术可能用于特定中心和情境，但不能被描述为普遍替代肝移植；新算法也不能替代连续床旁评估。

新的细胞死亡和再生标志物旨在区分可能自发恢复与需要移植者，但尚未取代临床标准。器官灌注和边缘供肝技术可能扩大移植机会，仍取决于地区资源和监管。

预后影响因素

病因是否可逆、脑病出现速度和程度、年龄、低血糖、乳酸与酸碱状态、感染、肾循环或呼吸衰竭、治疗时机和是否具备移植机会共同影响结局。转氨酶下降可能表示恢复，也可能反映可存活肝细胞减少，必须结合合成功能和全身状态解释。

对乙酰氨基酚等部分病因在及时治疗后再生机会较好，而Wilson病等可能快速需要移植。ACLF器官衰竭数量及数日内变化比入院单点更有预测价值。预后应以动态范围沟通，避免把评分当确定命运。

日常管理

肝衰竭不是适合居家观察的诊断；出院或移植后管理应按病因、器官恢复和团队计划进行。完整携带药物及补充剂清单，避免酒精和未经核验的“护肝排毒”产品，不自行停药、加药、极端限蛋白或使用镇静药掩盖意识变化。

康复期仍需复查肝肾功能、凝血、营养、认知和原病控制。照护者记录意识、进食、尿量和药物，并知晓复发信号。急性肝衰竭恢复后是否长期有后遗症取决于病因和器官损伤。

出院与移植后随访

出院计划应明确责任病因、禁用药物、复查频率、疫苗、营养和何时恢复工作驾驶。曾有脑病者需重新评估认知和安全。药物性病例应记录并报告，避免再暴露。

移植后需终身管理免疫抑制、感染、肾脏、代谢和肿瘤风险。任何发热、黄疸、少尿或漏服免疫抑制药都应尽快联系移植团队。

一条可执行的决策路径

第一步立即稳定气道、循环、氧合和血糖，并联系高级肝病中心。第二步依据既往肝病和时间轴区分ALF、ACLF或慢性失代偿。第三步并行开展毒物、病毒、免疫、代谢、妊娠、感染和血管病因调查。

第四步连续监测脑、肾、循环、呼吸和凝血，给予病因特异和器官支持。第五步使用对应人群的动态预后工具，但不延迟移植评估。第六步在恢复、移植或目标照护之间持续复评并完成长期病因预防。

常见问题

肝酶非常高就等于肝衰竭吗？

不等于。肝酶主要反映细胞损伤，肝衰竭还要评估合成功能、脑病、低血糖和其他器官状态；反之，肝酶下降也不一定代表恢复。

肝衰竭和肝硬化是一回事吗？

不是。肝硬化是慢性结构阶段；肝衰竭是功能和临床综合征，可发生于无既往肝硬化的急性损伤，也可发生在慢性肝病基础上。

意识改变可以等第二天门诊吗？

不可以。黄疸或肝病背景下出现嗜睡、定向障碍、行为异常或抽搐，应立即急诊并评估气道、低血糖、脑病、感染和颅内等其他原因。

INR高就一定会大出血吗？

不一定。INR反映合成功能和预后，却不能完整表示肝衰竭的止血平衡；是否输血制品要结合活动性出血、操作和其他检查。

人工肝能完全替代肝移植吗？

不能。部分体外支持可在特定中心作为等待肝再生或移植的桥接，但适用人群和证据有限，仍需持续评估移植。

病因还没查清，可以先等结果再转院吗？

不应等待。疑似急性或快速恶化肝衰竭应边复苏、边查病因、边联系移植中心，因为转运和评估都需要时间。

参考资料

1. AASLD Management of Acute Liver Failure. https://www.aasld.org/practice-guidelines/management-acute-liver-failure

2. EASL Clinical Practical Guidelines on the Management of Acute (Fulminant) Liver Failure. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28417882/

3. AASLD Acute-on-Chronic Liver Failure and the Management. https://www.aasld.org/practice-guidelines/acute-chronic-liver-failure-and-management

4. EASL Clinical Practice Guidelines on Acute-on-Chronic Liver Failure. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364789/

5. EASL Clinical Practice Guidelines for Decompensated Cirrhosis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29653741/

6. AASLD Practice Guidance on Drug, Herbal and Dietary Supplement-Induced Liver Injury. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35899384/

更新时间：2026-08-12

医学审核：待审核

内容用途说明：本文用于健康教育和路径分流，不替代急诊评估、重症器官支持、病因特异治疗或肝移植中心决策。

患者决策链

1. 先确认肝衰竭的诊断依据、分型或严重程度，并排除需要立即处理的危险状态。

2. 整理症状时间线、原始检查、全部用药、既往治疗及疗效和毒性。

3. 明确本次任务是确诊、分层、开始治疗、处理失败/复发、并发症还是长期随访。

4. 用最新版指南和权威来源比较标准选择、合理替代、暂缓与不治疗的后果。

5. 与肝胆胰疾病责任团队确认目标、获益、风险、监测、费用和失败后的下一步。

6. 获得书面计划，包括复查时间、联系人、停止或转诊条件；不自行改变处方。

7. 若出现呕血黑便、肝性脑病、胆管炎、急性黄疸加重或休克，立即使用所在地急救。

8. 病情、治疗反应或生活目标变化时重新评估，而不是机械延续原方案。

使用边界

本页提供肝衰竭的一般疾病知识、风险识别和就医准备方法，不构成个体诊断、处方、治疗调整、遗传或生育建议，也不推荐具体医生、医院、药物、设备或临床试验。疾病定义、指南和产品批准会更新，具体适用性必须由掌握完整资料、具备当地资质并承担照护责任的专业团队确认。疑似急症时不得依赖网页自我判断或等待远程回复。